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當前位置:首 頁 >> 新聞中心: 病例分享:正向開通閉塞多年CTO病變及藥物治療

病例分享:正向開通閉塞多年CTO病變及藥物治療

添加時間:2018-1-12

病例重點

患者右冠CTO閉塞時間長,外院嚐試開通血管失敗,應如何應對?

高齡、低體重、出血風險高危,且有III°AVB病史的患者,應如何製定抗栓藥物治療策略?

患者,女,82歲。主訴:PCI術後19年,活動後胸悶加重2月。

現病史

患者1997年因胸痛就診於外院,診斷為下壁心肌梗死,行CAG+PCI術,植入支架1枚(具體情況不詳,右冠病變可能)。出院後服用阿司匹林、阿托伐他汀等藥。

2013年7月30日,患者因再次胸痛在外院行CAG術,造影示右冠狀動脈開口完全閉塞,對右冠行PCI術未成功,術中導絲經右冠狀動脈近中段穿孔。近期患者反複出現胸悶,3周前因心動過緩、III度AVB植入起搏器,但是胸悶症狀無明顯改善。

既往史

2型糖尿病史10年,高血壓病史3年。

體格檢查

T:36.4℃,P:60次/分,R:17次/分,BP:111/56 mmHg。神清,氣平,自主體位。頸靜脈無怒張,雙肺呼吸音清,未聞及幹濕性羅音。房顫律,胸骨左緣第3-4肋間可聞及2/6級收縮期雜音。腹軟,無壓痛,雙下肢無浮腫。

輔助檢查

肌鈣蛋白T:<0.05 ng/ml,肌酸激酶(CK-MB):<1.0 ng/ml,肌紅蛋白(MYO):28.90 ng/ml。

B型鈉尿肽:277.0 pg/mL,D-二聚體:1.12 ug/ml,糖化血紅蛋白:5.7%。

(血栓彈力圖)氯吡格雷抑製率:85.50% ,血小板功能:37.70 mmL,阿司匹林抑製率:100.00%。

心電圖:



診斷

1、冠心病,陳舊性下壁心梗,PCI術後,心功能不全,心功能II級,心律失常,陣發性房顫,III度AVB,起搏器植入術後;2、高血壓病3級,很高危;3、2型糖尿病。

風險評分

Grace評分:121

Crusade評分:45,高危。

治療經過

右冠脈因血管入徑扭曲及鈣化嚴重,LAUNCHER 7F SAL0.75無法鉤靠右冠脈口,改用LAUNCHER 7F JR3.5鉤靠右冠脈口,但支撐力不理想,改用CORDIS VISTA 6F AL.75鉤靠右冠脈口。

將RUNTHROUGH NS 0.014×180導絲送至cornus,在cosair微導管支撐下,先後用Runthrough wire、gaia 2nd wire未成功通過病變,最後ASAHI NEO S CONQUEST PRO 12導絲在微導管支撐下成功通過病變。

對側造影顯示導絲在真腔內,Cosair推進至原支架遠端,交換為Runthrough wire,擇RYUJIN PLUS 2.0×15 mm球囊、RYUJIN PLUS 2.5×20 mm球囊,以10-16 atm預擴,以ENDEAVOR RESOLUTE 2.5×14 mm支架覆蓋原支架中遠段至遠端自身血管,以14 atm擴張釋放,以Resolute Integrity 3.0×30 mm支架與前支架部分重疊,覆蓋至RCA開口處,18 atm擴張釋放,擇QUANTUM 3.0×15 mm球囊,於RCA開口支架處以18 atm擴張,以16 atm於兩支架交界處後擴,複造影示支架擴展充分,無明顯殘餘狹窄,無夾層,TIMI血流3級。

術前用藥:肝素 4000 U。

術後用藥:阿司匹林 0.1 g qd,氯吡格雷 75 mg qd,阿托伐他汀 20 mg qd,培哚普利 8 mg qd,曲美他嗪 1粒 tid,單硝酸異山梨酯 50 mg qd。

主要 PCI 過程









臨床思辨

造影結果提示有關CTO病變,考慮患者高齡合並症多,右冠CTO閉塞時間長,且有外院嚐試失敗的病史,再次開通病變的手術難度大。

患者活動後胸悶氣促症狀明顯,考慮仍存在心肌供血不足,故嚐試再次開通右冠。製定手術策略時,擬首先正向開通血管,如果20分鍾後還不能成功,則準備逆向再次進行嚐試。

而實際手術過程順利,僅嚐試15分鍾導絲即通過病變,故此病例最終通過正向方案解決。

因該患者CRUSADE評分屬於出血高危,術中僅用肝素4000單位(患者僅40 kg)。PCI過程約45分鍾,故未追加肝素。

因患者既往存在支架閉塞,需加強抗血小板治療,予以雙聯抗血小板至少1年(氯吡格雷抑製率:85.50% ,阿司匹林抑製率:100.00% ),同時長期服用他汀類藥物。

用藥小貼士

替格瑞洛可增加Holter檢出的緩慢性心律失常,PLATO研究的Holter亞組中,在急性期(1周內),替格瑞洛組出現室性間歇的患者(5.8%)多於氯吡格雷組(3.6%);1個月後,替格瑞洛組室性間歇的發生率為2.0%,氯吡格雷組為1.2%。

PLATO排除了心動過緩事件風險增加的患者(例如患有病態竇房結綜合征、2度或3度AV阻滯或心動過緩所致暈厥而無起搏器保護的患者)。研究中,替格瑞洛治療的患者和氯吡格雷治療的患者中分別有1.1%、0.8%報告有暈厥。

病例提供者:丁嵩   上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院

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