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當前位置:首 頁 >> 新聞中心: 病例分享:權衡,抉擇!惟願她的青春不留遺憾

病例分享:權衡,抉擇!惟願她的青春不留遺憾

添加時間:2018-1-12

病例簡介

患者姓名:YJ

性別:女

年齡:26歲

體重:55 kg

診斷及診斷日期:2010年9月診斷為慢性乙型肝炎(CHB)

乙肝五項測定:HBsAg(+)、HBsAb(-)、HBeAg(-)、HBeAb(+)、HBcAb(+)。

感染途徑:母嬰傳播。

家族史:母親為乙肝患者。

是否合並其他感染:無。

既往史:否認結核、瘧疾病史,否認高血壓、心髒病史,否認糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史,否認外傷、輸血史,否認食物、藥物過敏史,否認飲酒史,預防接種史不詳。肝功反複異常,ALT升高。

2010年10月開始口服拉米夫定100 mg qd,治療6個月後HBV DNA轉陰,兩年後耐藥,加用阿德福韋10 mg qd。2014年6月肝功再次異常,換用替比夫定600 mg qd聯合阿德福韋10 mg qd,於2016年5月24日複查

治療方案:聚乙二醇幹擾素α-2a(Peg-IFNα-2a,派羅欣),前8周聯合恩替卡韋,之後Peg-IFNα-2a單藥治療。

開始治療時間:2016年5月24日。

患者基線指標:表1。


表1 患者基線指標

診療思維過程

思考1

本患者應選擇什麼治療方案?繼續核苷(酸)類似物(NA)治療or換用幹擾素?

2015新版CHB診治指南提出了“臨床治愈”的概念:持續病毒學應答且HBsAg陰轉或伴有抗-HBs陽轉、ALT正常、肝組織學輕微或無病變,並建議部分合適患者盡可能追求更高的治療目標——CHB臨床治愈。

最新《Peg-IFNα治療CHB專家共識建議》[中華肝髒病雜誌, 2017,25(09) : 678]在“NA經治患者Peg-IFN個體化應用策略”部分給出的“建議6”指出,對於NA經治患者,在以下人群中應用序貫聯合Peg-IFN策略,有更高幾率實現滿意、甚至理想治療終點,從而追求臨床治愈:HBV DNA低於檢測下限且HBeAg<100 PEIU,序貫聯合Peg-IFN可實現較高的HBeAg血清學轉換率,在此基礎上根據患者情況可進一步追求HBsAg清除;HBV DNA低於檢測下限,HBsAg<1500 IU/ml且HBeAg消失,序貫聯合Peg-IFN可實現較高的HBsAg清除率。

上述推薦源自充分的循證依據。OSST研究納入接受恩替卡韋治療9~36個月,HBeAg<100 PEIU/mL且HBV DNA ≤1000 copies/ml的HBeAg陽性CHB患者,研究發現,轉換為Peg-IFN α-2a 180 μg/w(n=94)治療48周的患者HBeAg血清學轉換顯著高於繼續接受恩替卡韋治療者,且停藥後隨訪48周的患者(n=62),有17例在治療末未應答者停藥後獲得HBeAg血清學轉換。

New SWITCH研究進一步發現,在接受過NA治療1~3年實現HBV DNA<200 IU/ml和HBeAg清除的303例HBeAg初治陽性患者中,序貫PEG-IFNα-2a治療48周或96周(前12周聯合NA),HBsAg清除率可分別達14.4%和20.7%。同時2017年報道的SWAP研究期中分析亦顯示,對於NAs治療1年以上且HBV DNA低於檢測下限的HBeAg陽性或陰性慢乙肝患者,序貫或聯合Peg-IFN-2a分別可獲得11.4%和9.0%的HBsAg清除率,而繼續NAs治療組無一例實現HBsAg清除(圖1)。

因此,對NA經治優勢人群,Peg-IFN意味著臨床治愈的機會。


圖1 Peg-IFNα-2a治療NA經治患者可實現更高的HBeAg血清學轉換和HBsAg清除

決策

換用Peg-IFNα-2a治療。

患者換用Peg-IFNα-2a180 μg皮下注射,一周一次。治療24周評估療效(表2)。


表2  Peg-IFNα-2a治療24周的療效評估

思考2

該患者應停藥or繼續幹擾素治療?

《Peg-IFNα治療CHB專家共識建議》的“建議7”指出,NAs經治患者聯合/序貫Peg-IFN治療後,若24周HBsAg<200 IU/ml或下降≥1 lg IU/ml,則建議繼續Peg-IFN治療至48周;若24周HBsAg≥200 IU/ml且降幅<1 lg IU/ml,則根據HBeAg變化情況決定是否繼續治療,若HBeAg明顯下降或清除/血清學轉換,則繼續Peg-IFN治療至48周,否則停用Peg-IFN,並使用NA長期治療。Peg-IFN治療48周時若獲得HBsAg清除,則停藥隨訪;48周時若未實現HBsAg清除可以選擇Peg-IFN治療至72~96周,若獲得HBsAg清除或HBeAg血清學轉換,則可停藥隨訪,否則停用Peg-IFN,並使用NAs長期治療(圖2)。


圖2 NA經治患者Peg-IFN個體化應用策略

New Switch研究證實,基線和治療早期HBsAg水平可用於預測48周或96周療程的獲益,即基線HBsAg<1500 IU/ml且24周HBsAg<200 IU/ml的患者,48周HBsAg清除率為37%(17/46),96周HBsAg清除率為58.7%(27/46)(圖3)。


圖3 基線HBsAg<1500 IU/ml的患者治療48周或96周可獲得更高的應答率

決策

為追求徹底治愈,24周之後繼續給予患者Peg-IFNα-2a治療至48周(表3)。


表3 Peg-IFNα-2a治療48周的療效評估

思考3

本患者應停藥or延長療程?

本例患者經過48周的Peg-IFNα-2a治療,獲得了HBsAg轉陰及血清學轉換,觀察停藥後持久應答情況。

決策

停藥,隨訪(表4),至第60周患者仍維持HBsAg轉陰及血清學轉換,達到理想的治療終點——臨床治愈。


表4 隨訪至60周的指標評估

討論

本例患者為26歲女性,未來有懷孕或生育的可能,有停藥需求。既往服用拉米夫定2年耐藥,換用替比夫定聯合阿德福韋治療雖然HBeAg陰性、HBV DNA≤1000 copies/ml,但HBsAg仍為陽性(465.5 IU/ml定量)。這類低病毒載量、HBeAg陰轉和HBsAg定量低水平是NA經治Peg-IFN優勢人群的臨床特征,而根據上文所提及的指南/共識、臨床研究證據,對優勢人群開展Peg-IFN治療意味著臨床治愈的機會。

因此,通過與患者的充分溝通,將患者現有的NA治療轉換為Peg-IFNα-2a治療,經第24周評估療效後,繼續使用Peg-IFNα-2a治療至48周,之後停藥隨訪至60周,最終獲得HBsAg轉陰和血清學轉換,達到臨床治愈的理想目標。值得指出的是,直接從替比夫定換用幹擾素患者並不需要“洗脫期”,因為幹擾素聯合替比夫定發生周圍神經炎的比例不是很高,並且一般周圍神經炎的發生需要幹擾素聯合替比夫定一定療程後才會發生。另外,本例患者聯合恩替卡韋一段時間的主要原因是防止DNA反彈。

本例患者經過3次權衡、3次抉擇,最終達到了理想的治療效果,為年輕患者未來的健康生活掃除了陰霾,值得其他病例借鑒。

專家簡介


徐潛教授

主任醫師,教授。現任中華醫學會北京醫學會感染病分會常委,中華預防醫學會醫院感染控製分會委員,中華預防醫學會醫療機構公共衛生管理分會委員,北京中醫藥學會感染專業委員會常委,中華中醫藥學會肝膽分會委員,中國醫師協會感染科醫師分會委員,北京醫師協會感染專科醫師分會常務理事。中華醫學會北京醫學會感染病分會自然疫源性疾病學組副組長,中國老年醫學會感染學科副主任委員兼秘書,北京大學醫學部傳染病學係成員,中央保健委中央保健會診專家。

《中國消毒學雜誌》、《中華醫藥感染學雜誌》、《中日友好醫院學報》編委。

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