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有關新的高血壓標準,中國是向左還是向右?

添加時間:2017-12-8

在2017年美國心髒學會(AHA)的學術年會上,AHA公布了新版美國高血壓指南,這是曆經14年的更新,最核心的是對高血壓的定義。過去的正常人,血壓在130-139/80-89mmHg,現在變成了“1級高血壓”。高血壓的標準再次更新,一石激起千層浪,有些專家感歎,為什麼這些重大改變,不是我們中國學者首先提出的?也有人感歎,高血壓標準一變,中國又會多增幾億高血壓患者。實際上,不管是臨床醫生,還是藥企都應該快速應對這一重大變化。

提及這些高血壓標準更新後帶來的機遇前,要了解一下為什麼要製訂新的高血壓標準。

從最早高血壓的標準定義為150mmHg/100mmHg ,後來被修訂為140mmHg/ 90mmHg,這一標準延續了十多年,成為高血壓治療的標竿。為什麼要不斷下調高血壓的標準呢?主要是因為血壓升高會帶來心血管風險的增加,通過血壓降低,可以降低心血管事件。而心血管原因的死亡已經是第一位死亡原因。通過血壓標準的降低,能夠激起醫生與患者對高血壓的進一步重視。

實際上,2015年SPRINT研究發表,就引發全球學者的爭議。SPRINT研究發現當收縮壓降至125mmHg時,能明顯減輕患者的全因死亡和心血管相關死亡,這個獲益是十分明顯的。雖然也會帶來低血壓,暈厥等不良反應的有所增加。但是 ,英國,加拿大等指南,將SPRINT中很多觀念寫入指南,而中國和美國則尤其謹慎。但是,強化降壓卻成為心血管領域繞不開的話題。而新的AHA指南的修訂,其實從某種意義上也是對SPRINT研究的回應。雖然沒有極端到一定要把收縮壓降至125mmHg以內,但是130mmHg/ 80mmHg這個標準還是夠狠的。因為全球會硬生生多出幾億高血壓患者,很多人原本正常人,一覺醒來就成了高血壓患者了。

這一變化主要影響哪一撥人?

高血壓新標準的修訂,影響最大的是45歲以下中青年人群,據保守估計,在新標準下,45歲以下的男性被診斷為高血壓的人數將增加2倍,女性將增加1倍。在美國以前約32%的成人患有高血壓,按新標準將近46%的人將被診斷為高血壓。而這部分群體恰是社會的中堅力量之一,通過修訂血壓標準,可以讓這部分群體提前進行心血管疾病的預防和治療,相當於把疾病風險預防前移,為今後的生命質量贏得空間,最終可能降低老年多種心血管事件,尤其是心血管死亡風險。

中國高血壓控製一直欠佳

最新的China Peace結果發表,如果計算全部中國人群,僅5.6%的高血壓患者得到有效控製。城市相對較好,整體控製水平在30%左右,農村包括了大量未被診斷的高血壓人群,以及治療依從性很差,血壓沒有得到良好控製。當然,這個結論發表後,很多學者頗有微辭。但不管怎麼說,中國的高血壓患者血壓控製不佳,這是事實。那麼,在新的標準下呢,會不會更慘不忍睹?

企業的機會

降壓類藥物一直是各大公司必爭之地,品類繁多,如ARB,CCB,ACEI,利尿劑,β阻滯劑等等,已經在市麵上使用的有幾十種,競爭十分殘酷。現在血壓修訂了,對各家都是重大利好,但是問題來了:對於血壓在130-140mmHg /80-90mmHg之間的1級高血壓患者,哪家藥物更強?沒有任何一家有證據,大家都屬於同一起跑線上。問題是誰先下手為強?1級高血壓成為新的兵家必爭之地!

臨床專家的機會

有人說,老是美國人提出新觀點,為什麼我們沒有新觀點。明後年中國指南,估計也得跟隨了,也會重新調定高血壓的診斷標準了。在這場大戲中,中國學者沒有機會獲得關鍵話語權了。真的麼?梅斯醫學認為,任何一個觀點的提出,都不應該直接盲從,應該先思辨。實際上,這個新標準的出現,留下了大量新的“真空”,需要全球學者共同探索,彌補證據裂痕。但關鍵還是要快、準!

有關強化降壓,其實隻是討論的開始,並沒有結束。任何一個新的觀念提出,都不是短短幾年就能解決的。想當年,在1970年代有關糖尿病患者的血糖控製,當時UKPDS等幾個大型臨床試驗發表,證實了強化降糖能給患者帶來很多獲益,後續的ACCORD等研究進一步證實這些觀點,於是強化降糖就成為糖尿病治療的金標準。然而,隨著對UKPDS等研究的人群不斷隨訪,最終發現強化降糖並不能減少最終的臨床結局,如死亡等。隨著研究的不斷證實,最終強化降糖變成了曆史。那麼,當前的強化降壓,強化降脂的最後命運如何,眼下並不能直接下結論,還需要更多的遠期證據支持。借鑒以前的強化降糖的觀念的轉變過程,對新的高血壓標準還需要回答以下四大科學問題:

(1)按照新的高血壓標準,血壓達標後的心血管獲益水平,包括總的心血管風險,十年心血管疾病風險等。以往的評估的心血管風險,血壓每降低5或10mmHg,心血管風險會降低多少。實際上,血壓的範圍與心血管事件的關係並不是線性的,而是曲線關係,意味著,在新的血壓標準下,血壓升高或下降帶來的心血管風險,可能需要重新評估。

(2)按照新的高血壓標準,強化降壓的遠期療效與安全性。尤其是安全性問題。因為血壓降低後,器官灌注可能會受到影響,會不會導致器官灌注不足引發的安全性問題。例如,強化降壓以後,會不會增加老年性癡呆的風險?

(3)在不同的疾病中,最佳的血壓標準還需要研究,如CKD、慢性肝病、COPD、AD等這樣的疾病時,最佳的血壓範圍仍然不能確定,不應該按標準的血壓標準來確定。

(4)實際上,在多個真實世界研究的數據中表明,收縮壓控製在125-140mm Hg時,長期的心血管事件是十分近似的。雖然,SPRINT研究認為125mmHg獲益更多,但是這是在特定的患者人群中,並不一定合適真實世界人群。

這裏蘊藏巨大的研究機會

第一,這個標準是不是真合適,需要遠期證據,因此,必需要開展真實世界研究。因為血壓過低,器官灌注可能不足,會引發新的不良反應,尤其是一些潛在的遠期風險。

第二,針對特定合並症,如腎病,肝病,腦病,心梗患者,最佳血壓到底應該是多少?這是重要的科學問題。上麵血壓達標指的是正常人應該是這樣。那麼高血壓患者是不是都象這樣控製?這樣患者就會多吃多種藥物,這樣藥物本身也可能帶來不良反應,以及依從性降低。

第三,強化降壓真有效嗎?當年的強化降糖,同樣觀察到良好的作用,但是隨著遠期隨訪結果發現,並無變化。因此,後來不再提強化降糖了。強化降壓是不是真的有獲益,目前還隻是初步結果。

第四,對於企業來說,這是千載難逢的機會,因為中國又多了幾億高血壓患者。對於醫生開展研究而言,更容易了。

第五,對於臨界高血壓120-130,130-140,這兩個階段的血壓會成為研究的熱點。

中國的高血壓指南需要同步更新嗎?

按照目前的高血壓標準,中國的整體血壓控製率都很不理想,如果采用新的高血壓標準,中國將增加數千萬,甚至近億人的高血壓,這對中國整體醫療來說,負擔可能進一步加重。對當下中國而言,如何讓高血壓患者盡可能控製到90/140mmHg這個標準,才是更重要的。不過,梅斯醫學認為,就科學研究而言,則應該更前瞻性一些,涉及到80/130mmHg新的高血壓標準對患者的獲益。或者針對中國人,尋找更佳的血壓控製標準。

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