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胃癌D2淋巴結清掃技術要點與實施

添加時間:2013-4-13

  術前判斷胃周區域淋巴結轉移與否,仍然存在一定困難。因此,3版日本胃癌治療指南(全文統稱指南)規定,內鏡黏膜切除術(EMR)、內鏡黏膜下剝離術(ESD)D1根治術和D1+根治術僅適用於部分病灶小、分化好的早期胃癌;對術前可疑淋巴結轉移或浸潤深度T2,仍然推薦標準D2根治術[1]。在我國,胃癌患者就診時多數已屬於進展期,因此,推廣標準D2胃癌根治術意義重大。
       
指南將遠端、近端或全胃根治術的淋巴結清掃範圍固定下來,形成了更為簡明、規範的D2根治術。遠端胃癌D2根治術淋巴結清掃範圍包括:No.1No.3No.4SbNo.4dNo.5No.6No.7No.8aNo.9No.11pNo.12a;近端D2根治術淋巴結清掃範圍包括:No.1No.2No.3No.4SaNo.4SbNo.7No.8aNo.9No.10No.11;全胃D2根治術淋巴結清掃範圍包括:No.1No.2No.3No.4SaNo.4SbNo.4dNo.5No.6No.7No.8aNo.9No.10No.11No.12a。淋巴結清掃是D2胃癌根治術的核心和難點,本文重點探討下列各站組淋巴結清掃的技術要點及其實施。
        一、   No.6No.14淋巴結清掃及相關問題
       
橫結腸係膜前葉切除涉及兩種層次的入路:(1)淺入路,僅解剖遊離與胰腺被膜延續的薄層膜性結構,至胰腺鉤突部表麵時,可清晰顯露Henle幹及其屬支——副右結腸中靜脈及胃網膜右靜脈,見圖1;於胃網膜右靜脈根部結紮離斷,然後於胃網膜右動脈根部結紮離斷,可確保完整清掃No.6組淋巴結。副右結腸中靜脈與胃網膜右靜脈夾角易撕裂而導致出血,助手提拉時應注意勿使該處張力過高。(2)深入路,指解剖遊離薄層膜性結構及其下脂肪結締組織,其實質是沿著結腸中血管表麵行進,直至跨過胰腺鉤突並達胰頸部下緣。此入路有利於直接顯露腸係膜上靜脈(腸係膜上動脈位於其左側毗鄰)。即使是橫結腸係膜肥厚的患者,此入路對於清掃No.14vNo.14a淋巴結亦較為便利。兩組淋巴結清掃完成後,於胰腺下緣轉換為淺入路可確保No.14vNo.14aNo.6組淋巴結完整清掃。

陳凜  盧燦榮
100853 北京, 解放軍總醫院普通外科

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1  Henle幹和腸係膜上靜脈解剖


        “
指南No.14v淋巴結排除在D2清掃範圍,但仍存爭議[1-2]。我們讚成對於進展期胃下部癌,No.6組淋巴結可疑轉移,應常規清掃No.14v淋巴結。
        二、 Kocher解剖與胰十二指腸前筋膜
        助手利用末節手指指腹(34指並列),將十二指腸降段牽引至術者對側時,Kocher解剖多可從容完成。要點是:(1)術者左手以平鑷輕提十二指腸側腹膜,右手執電刀於降段外側緣,略靠近腸壁實施解剖,可適當采用銳鈍結合方法,向上、向下、向內擴展胰十二指腸後方間隙,直到顯露腹主動脈左側緣;(2)向下解剖至降段下部時,十二指腸側腹膜與肝曲橫結腸係膜接續。此時,術者左手示指於係膜深麵引導,可清晰暴露十二指腸和橫結腸間隙,仍可采用銳鈍結合方法將兩者分離。該法可最終完整顯露降段?鄄水平段交界及位於橫結腸係膜中的副右結腸中靜脈。更重要的是,應用該法可順利行進至胰十二指腸前方並完整切除胰十二指腸前筋膜[3]
        Kocher解剖的臨床意義:(1)探查No.13(胰頭後方)No.16(腹主動脈旁)淋巴結;(2)完整切除胰十二指腸前筋膜,使No.6No.14組淋巴結清掃更加徹底;(3)降低Billroth式吻合口張力。“指南”將No.13No.16組淋巴結歸入M1。實踐中,若上述兩組淋巴結可疑轉移、且數目有限,我們主張實施D2No.13D2No.16淋巴結清掃。
        三、橫結腸係膜前葉解剖及No.15組淋巴結清掃相關問題
        中部橫結腸係膜前後葉之間的黏著較為致密,兩側疏鬆。完整切除前葉的解剖技巧包括:(1)助手向下牽拉橫結腸使係膜平展並形成適當張力,術者上提大網膜。於結腸網膜帶開始,橫向解剖至結腸係膜帶時(3條結腸帶分別又稱作網膜帶、係膜帶和獨立帶),即可顯露前後葉間隙,此時應使兩葉間保持銳角,如此不易傷及係膜內血管。開始解剖時,貼近腸壁行進有利於準確找到上述間隙。(2)由兩側向中央解剖,至中部緊密愈著處時,助手增加係膜牽拉張力,以電刀或傳統手術刀略貼近前葉實施分離。應用上述解剖技巧,右側可行進至十二指腸及鉤突部前方並與胰十二指腸筋膜沿續,上方可行進至胰腺頸體部下緣並與胰腺被膜沿續,左側行進至脾結腸韌帶(反折處)
        結腸中血管及左、右分支主幹位於兩葉疏鬆間隙,當可疑No.15組淋巴結轉移時,沿血管表麵解剖,將其周圍脂肪結締組織與前葉係膜一起分離,脈絡化上述血管並保留係膜後葉。不慎傷及結腸中血管時,視情形可暫予壓迫止血或6-0 Prolene線縫合血管壁裂口,盡量勿予結紮。觀察遠端血管搏動及腸壁顏色。
        雖然有觀點認為,胃癌侵透後壁漿膜時,可能造成橫結腸係膜前葉的微小種植轉移。但是,傳統胃癌根治術完整切除網膜囊的要求主要來源於對腹內融合筋膜(fusion fascia)的理解[3]。胃的胚胎發生來源於前腸尾段,依靠腹側係膜、背側係膜分別與腹前、後壁相連。背側係膜內含腹腔動脈(發育成腹腔幹),淋巴組織與血管並行亦走行於背側係膜內。故胃癌的淋巴清掃要求完整切除背側係膜最終發育形成的各部融合筋膜。胃的發育由矢狀位轉為額狀位時,背側係膜隨之旋轉向左下方折迭、延長,成為各包含兩葉的前後兩層,前層與胃大彎相連,後層之兩葉包繞胰腺在其下緣相融合後繼續下行,最終形成橫結腸係膜前葉。如此看來,僅僅切除橫結腸膜前葉膜性結構即可滿足淋巴清掃目的。其下方脂肪結締組織所含淋巴係統則隸屬於結腸引流區域,對胃癌而言,No.15組淋巴結被認定為M1道理正在於此。盡管如此,針對下部及後壁胃癌,若可疑No.15組淋巴結轉移,我們主張實施D2No.15組淋巴結清掃。
        值得一提的是,目前尚無高級別證據證明完整網膜囊切除對於預防腹膜複發有益,但已有小型的隨機對照研究報道,對於漿膜浸潤陽性的胃癌,網膜囊切除可改善愈後[4]
        四、 No.7No.8aNo.9組淋巴結清掃
        胰腺隆起部(橫跨腹主動脈)上緣是找尋腹腔幹的解剖標誌,分離胰腺被膜至胰腺上緣並於隆起部附近定位肝總動脈或脾動脈是解剖清掃No.7No.8aNo.9組淋巴結的常規徑路。由於淋巴管網走行於血管外,因此,與膽管癌淋巴結清掃骨骼化的要求有所不同,胃癌淋巴結清掃僅需做到脈絡化。定位腹腔幹的任何一支具名分支(包括胃左動脈),緊貼血管外膜沿血管走行解剖其周圍脂肪結締組織即可實現腹腔幹、肝總動脈、胃左動脈及脾動脈起始段的“脈絡化”,從而完成No.7No.8aNo.9組淋巴結清掃,見圖2。另一種解剖徑路是“胃十二指腸動脈徑路”。多數患者胃十二指腸動脈位於胰頭十二指腸間溝(部分位於胰腺實質內),於根部切斷胃網膜右動脈後,順勢解剖胃十二指腸動脈,沿著該血管繼續向上解剖則可最終顯露並定位肝總動脈。此徑路對開放或腔鏡下淋巴結清掃均適用。

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2  No.7No.8aNo.9組淋巴結清掃


       
技術要點:(1)術者觸診動脈搏動,判斷其外周軟組織厚度,使對動脈行徑心中有數,可避免血管損傷的嚴重後果;(2)助手以S拉鉤前端於胃胰襞兩側伸入小網膜囊並把胃整體上提,可使胃胰襞(內含胃左動脈)及肝胰襞(內含肝總動脈)良好顯露;(3)40%患者的胃左靜脈(冠狀靜脈)於胃胰襞內走行於胃左動脈前方並彙入脾靜脈,常可肉眼辨認,需首先確切結紮離斷;(4)上述動脈與胰腺上緣之間的脂肪結締組織內含有較多細小血管,解剖分離過程中容易損傷出血致使術野不清,因此,應用超聲刀極為有利;(5)該區域存在腫大淋巴結融合時,術中不易分辨組別,尤其是No.7組與No.9組、No.8aNo.8p的界定,此時,對上述淋巴結實行完整清掃在技術上較易完成,且出血較少。當前,我們對腫大的No.8p淋巴結常規清掃,其與No.12p淋巴結常呈融合狀態。上述兩組淋巴結緊鄰門靜脈後壁,應注意勿使其損傷。
        肝動脈的定位對No.7No.8aNo.9組淋巴結清掃至關重要。然而,大約3.5%的中國人肝總動脈起源於腸係膜上動脈或腹主動脈。術前影像學檢查多可明確診斷,若存在此類型變異,為避免造成無從下手的局麵,淋巴結清掃可從顯露胃左動脈或脾動脈開始。
        五、 No.5No.12a組淋巴結清掃
        No.5組淋巴結沿胃右動脈起始部至進入胃小彎後第一分支之左側分布,No.12a組淋巴結沿肝固有動脈分布。胃右動脈起始部是清掃上述兩組淋巴結的解剖標誌。(1)前入路法:胃右動脈起源極不恒定,一般發自肝固有動脈(31%~40%)或肝總動脈(24.3%),也可起自肝左動脈、胃十二指腸動脈和肝右動脈等。助手向左下方牽引胃小彎及幽門部,使小網膜和肝十二指腸韌帶呈緊張狀態,透過漿膜常可窺見胃右動、靜脈及十二指腸上動、靜脈。於靠近肝門橫溝處切開肝十二指腸韌帶漿膜,圍繞胃右動脈起始部解剖,離斷胃右動脈後繼續分離其行程周圍結締組織至幽門上方(此過程常需離斷1~2隻十二指腸上動、靜脈)。至此,No.5組淋巴結清掃完畢。從肝固有動脈中段向心方向解剖至與肝總動脈接續處,實現血管脈絡化,即可完成No.12a組淋巴結清掃(No.8a組淋巴結常無明確界限)(2)後入路法:No.8a組淋巴結清掃結束後,繼續循肝總動脈向肝十二指腸韌帶內解剖至肝固有動脈,在此過程中尋找胃右動脈起始部。此入路的實質是先清掃No.12a後清掃No.5。兩組淋巴結清掃完畢後,繼續緊貼靜脈韌帶裂(肝左外葉與肝尾狀葉界限)切開小網膜至賁門右方並顯露右側膈肌腳,為後續切除小網膜囊及清掃No.1No.3組淋巴結鋪墊。
        肝十二指腸韌帶淋巴結清掃時,需注意膽總管和門靜脈走行,勿使其損傷。如果不慎傷及門靜脈,可以將左手食指伸入Winslow,拇指置於肝十二指腸韌帶前方,暫時壓迫止血。上述處理常可使較小的損傷出血停止,但較大的損傷多需以Prolene線修補。
        六、 No.4Sb組淋巴結清掃
        No.4Sb組淋巴結沿胃網膜左動脈分布,需於該血管根部離斷才能確保No.4Sb組淋巴結徹底清掃。胃網膜左動脈多從脾動脈下極分支發出,解剖時容易誤傷脾動脈下極分支而致使脾下極缺血。技術要點:遊離胃結腸韌帶近脾門膜性反折處時(與脾結腸韌帶延續),步驟放緩,改用小塊結紮或應用超聲刀進行分離,此時,多可清晰顯露胃網膜左血管,繼續沿該血管走行解剖,直至確認其從脾動脈下極分支發出,於根部結紮離斷即可。結紮時注意應使其處於自然狀態,避免牽拉成角後結紮傷及脾動脈下極分支。誤傷或誤紮脾動脈下極分支僅造成脾髒下極部分缺血,一般無需特殊處理。
        七、 No.11No.10組淋巴結清掃
        No.11組淋巴結沿脾動脈走行,從脾動脈起始部至胰尾部止。胰尾以遠至脾門分布的淋巴結則為No.10組。除非腫瘤直接侵犯脾髒或脾門,No.10No.11組淋巴結常在胃腫瘤切除之後進行。No.11組淋巴結清掃應注意3:(1)脾動脈於胰腺上後方迂曲走行,所形成凸起部分有時容易誤認為是腫大淋巴結而致誤傷。此外,於起始部開始3~4 cm長度範圍內常形成一個大的彎曲走行,隱蔽在胰腺後方,此彎曲的內側常有淋巴結分布,解剖時易遺漏。(2)有許多小血管從胰腺實質走向脾動脈周圍淋巴結,損傷後引起出血不易處理,且影響術野整潔而使解剖層麵不易辨認,應注意確切結紮或應用超聲刀。(3)脾動脈走行至一半左右部位時,常有胃後動脈向賁門後壁發出,應注意仔細辨認結紮。除此之外,還應注意避免損傷脾動脈下方的脾靜脈。No.11p組淋巴結分布於脾動脈1/2近段。見圖3

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3  No.11p組淋巴結清掃


       
以往,No.10組淋巴結的清掃多依賴於脾髒聯合切除而完成。隨著外科技術及相關器械的進步,使得保留脾髒的No.10組淋巴結清掃得以實現。No.10組淋巴結清掃可采用原位清掃法及切口外清掃法,視技術熟練程度,兩者均可采用。
        原位No.10組淋巴結清掃:在應用懸吊拉鉤及充分墊脾的情況下,脾門得以滿意顯露。應用超聲刀或小功率電刀沿脾血管各分支解剖分離其周圍脂肪組織及淋巴結,即可完成No.10組淋巴結清掃。但是,由於脾動脈4個分支常常形成前後錯落分布的立體形態,隱藏於脾門後側的淋巴結清掃相當困難,因此,原位清掃法除了小心謹慎以外,更需要具備高超的外科技巧。No.10組淋巴結清掃完成後,脾門各動、靜脈將呈“鏤空”格局。
        切口外No.10組淋巴結清掃:需解剖遊離胰腺體尾部及脾髒,最終將脾髒拖出切口外,以利於淋巴結清掃,見圖4。體尾部及脾髒的遊離可采取如下入路:從橫結腸左側遊離大網膜至脾結腸韌帶後,進一步離斷脾結腸韌帶及脾腎韌帶(助手向下方牽引左腎使腹膜繃緊)。此後,左手抓住脾髒,牽向術者一側,離斷脾髒外側韌帶後,手指進一步伸入胰尾後方,從後腹膜遊離胰腺體尾部。應用該法可順利實現體尾部及脾髒翻轉並托出至切口外。注意勿損傷脾靜脈。對Gerota筋膜和融合筋膜的深刻理解有助於尋找準確的解剖層次。融合筋膜在胰體尾上、下緣變寬並包繞胰腺體尾部,其後方緊鄰左側Gerota筋膜,之間存在天然間隙。翻轉胰體尾及脾髒的實質能正確顯露左側Gerota筋膜(即左側腎前筋膜)[3]

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4  切口外No.10組淋巴結清掃


        手術是胃癌綜合治療的重要措施。盡管東、西方對D2淋巴結清掃仍然存在分岐,但是以日、韓、中為代表的東亞國家,當前在胃癌外科領域所得到的成績已經引起了西方學者的廣泛注意,最新版NCCN胃癌臨床實踐指南賦以更多的篇幅對D2淋巴結清掃的價值作出討論就是一個明證[5]。實施規範化胃癌D2根治術除了需要術者具備高超的手術技藝以外,更需要其具有以患者為本的良好的職業修養。
        參考文獻(略)

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