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百草枯中毒後處理

添加時間:2018-1-13

喝了百草枯,還能活命麼?

我國衛生部2008年發布的第三次全國死因調查結果顯示,城市和農村損傷和中毒是繼惡性腫瘤、腦血管疾病、心髒病、呼吸係統疾病後的第五大死亡原因,占總病死率的10.7%。

從急性中毒原因來看,有意接觸毒物者高於意外接觸者,自殺是急性中毒的重要原因。急性中毒途徑以消化道為主,地點以家庭為主,食物中毒在急性中毒中占有重要位置。

百草枯中毒機製

毒物進入人體後,產生毒性作用,導致機體功能障礙或(和)器質性損害,引起疾病甚至死亡。中毒的嚴重程度與毒(藥)物劑量或濃度有關,多呈劑量-效應關係。

百草枯為聯吡啶類化合物,肺是百草枯中毒損傷的主要靶器官之一,它同時會造成嚴重的肝腎損害。

目前關於其機製的研究主要有以下幾個方麵:①百草枯對機體抗氧化防禦係統的毒性作用,百草枯毒性的主要分子機製是對機體氧化-還原係統的破壞和細胞內的氧化應激反應。②百草枯引起的細胞因子變化,細胞因子在百草枯中毒大鼠急性肺損傷致肺纖維化中可能起關鍵的作用。③百草枯引起的基因表達變化,基因表達改變可能會成為以後百草枯中毒肺損傷的研究方向之一。④百草枯肺損傷可能與聯吡啶陽離子產生胞內鈣超載有關。⑤內皮素可能與百草枯中毒導致的多器官功能衰竭有關,可作為評價多器官功能衰竭程度的臨床指標之一。

臨床表現

1.潛伏期

根據接觸途徑和劑量不同,潛伏期可從數分鍾到數天。口服量大者即刻出現惡心、嘔吐症狀。

2.呼吸係統

肺為主要靶器官,呼吸係統損害的表現最為突出,主要有胸悶、氣短、低氧血症、進行性呼吸困難,嚴重者1~3d內可迅速出現肺水腫及肺炎表現,可因ARDS、MODS致死。7d後存活患者其病情變化以進行性肺滲出性炎性病變和纖維化形成、呼吸衰竭為主,21d 後肺纖維化進展減慢,但仍有不少患者3 周後死於肺纖維化引起的呼吸衰竭。有些患者早期可無明顯症狀或僅有其他髒器損害表現,在數日後可迅速出現遲發性肺水腫及炎症表現,往往預後不良。

3.消化係統損害

胃腸道及肝膽為主要靶器官,主要表現為口咽部及食管灼傷,惡心、嘔吐、腹痛,甚至出現嘔血、便血,個別患者出現食管黏膜表層剝脫症。肝損害表現為轉氨酶升高及黃疸等。

4.泌尿係統損害

腎髒為主要靶器官,腎功損害早於肺損害,中毒數小時後即可出現蛋白尿及血肌酐和尿素氮升高,嚴重者出現急性腎衰竭,但無尿者並不多見。

5.免疫係統

免疫器官可能為主要靶器官,突出表現為局部髒器及全身炎症反應。

6.循環係統損害

心髒為靶器官,主要表現胸悶、心悸,心電圖可有T波及ST-T 改變、心律失常等。

7.神經係統損害

多見於嚴重中毒患者,腦為靶器官,重症患者表現為意識障礙。

8.血液係統損害

骨髓為非靶器官,中毒早期即可出現白細胞及中性粒細治療胞增高。血小板減少可能與血液淨化有關,個別病人可出現急性造血功能停滯。

9.內分泌係統

甲狀腺可能為非靶器官,但部分患者出現甲狀腺功能減退。

10.運動係統

骨骼及肌肉為非靶器官個別患者隨診出現遠期股骨頭壞死,可能與激素的使用有關。

11.局部表現

皮膚汙染可引起接觸性皮炎,甚至出現灼傷性損害,有不少經皮膚接觸吸收後引起肺纖維化改變甚至致死的病例報告。眼汙染百草枯後可出現刺激症狀及結膜或角膜灼傷。

救治策略

1.現場急救一般治療

接觸量大者立即脫離現場。皮膚汙染時立即用流動清水或肥皂水衝洗15min,眼汙染時立即用清水衝洗10min,口服者立即給予催吐和洗胃,然後采用“白+ 黑方案”進行全胃腸洗消治療,“白”即思密達( 因漂白土無藥準字號,以思密達替代) ,“黑”即活性炭。具體方法: 思密達30g溶於20%甘露醇250ml,分次服用,活性炭30 g( 粉劑) 溶於20%甘露醇250ml,分次服用。首次劑量2h內服完,第2天及以後分次服完即可。第3、4 天甘露醇劑量減半,可加適量礦泉水稀釋。在沒有上述藥品的情況下,中毒早期現場給與適量泥漿水口服有助於改善預後。

2.早期的胃腸營養及消化道損傷的處理

口咽部及食管損傷往往在中毒2~3d後出現,早期以流質飲食為主,除非患者有口咽部、食管嚴重損傷及消化道出血,否則不建議禁食。口腔真菌感染多發生在治療1周後,一旦發生可給予抗真菌藥物如製黴菌素局部治療。

3.積極開展早期血液灌流

血液灌流是清除血液中百草枯的有效治療手段。早期血液灌流可以迅速清除毒物,宜在洗胃後馬上進行,6h內完成效果較好,超過上述時限血液灌流仍可有效清除毒物。但是,由於百草枯經胃腸道吸收快,且迅速分布到身體各組織器官,血液淨化較難減輕體內各器官的百草枯負荷量,毒物檢測結果對血液灌流治療具有指導意義。目前尚無令人信服的臨床證據證明持續血液淨化及反複血漿置換有益。

4.糖皮質激素

糖皮質激素是治療百草枯中毒的主要治療藥物,早期足量糖皮質激素治療首選甲潑尼龍,重症患者可給予甲潑尼龍每日500~1000 mg衝擊治療,連用3~5d後,根據病情逐漸減量。

5.抗凝及抗氧化治療

百草枯中毒可伴有肺部微循環障礙,血漿D-二聚體升高,因此積極給予抗凝治療有助於改善病情。可給予低分子肝素5000 U,皮下注射,每日1 次。有出血傾向者暫緩使用。還原型穀胱甘肽可有效對抗百草枯的過氧化損傷,劑量2. 4 g,靜脈滴注,每日1 次。

6.控製中毒性肺水腫

中毒性肺水腫和重症中毒性肺炎是百草枯中毒的主要死亡原因,肺纖維化是晚期死亡的主要原因。因此,積極控製中毒性肺水腫、治療重症中毒性肺炎是搶救成功的關鍵之一。糖皮質激素及抗氧化劑是治療中毒性肺水腫和中毒性肺炎的主要措施。

7.防治晚期肺纖維化,合理使用環磷酰胺

傳統的加勒比方案包括環磷酰胺、地塞米鬆、呋塞米、維生素B 和維生素C,但是鑒於百草枯中毒可以引起嚴重的肝腎損害,而環磷酰胺作為一種烷化劑具有明顯的肝腎毒性,重症患者並沒有因為早期使用環磷酰胺而受益。目前對於百草枯中毒,特別是重度中毒是否使用環磷酰胺及何時使用尚存在不同意見。我們認為肝腎功能恢複( 一般2周) 後,如果仍有肺損傷,可以使用環磷酰胺800 mg,加入生理鹽水中靜脈滴注1 次,1 個月後根據肺CT 情況決定是否重複使用。

8.合理氧療及機械通氣治療

百草枯中毒吸氧可促進氧自由基形成,加重百草枯引起的肺損傷,原則上不予吸氧。但對於血氣分析氧分壓<40mmHg或血氧飽和度< 70%的呼吸衰竭患者,應該積極給與吸氧,可采用鼻導管、麵罩等給氧方式。吸氧不能改善症狀時可考慮機械通氣治療,包括無創通氣及有創通氣輔助呼吸。臨床上需要機械通氣治療的患者多預後不良。

9.治療肝腎損害及黃疸

積極給予保肝、利膽治療,重視膽汁淤積性黃疸治療;積極給予保護腎功能治療,給予輸液、利尿改善循環等綜合治療。

10.糾正電解質紊亂,維持酸堿平衡

百草枯中毒往往出現嚴重的低鉀血症,應積極給予補鉀治療,可采用口服與靜脈滴注相結合的方式。對於其他電解質紊亂及酸堿平衡失調也應積極對症處理。

原始出處:

[1]急性中毒診斷與治療中國專家共識.中華急診醫學雜誌[J].2016,25(11):1361-1374

[2]百草枯中毒診斷與治療“泰山共識”( 2014).中國工業醫學雜誌 2014 年4 月第27 卷第2 期:117-119

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