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當前位置:首 頁 >> 新聞中心: 收藏 || 如何準確識別急性心肌梗死?

收藏 || 如何準確識別急性心肌梗死?

添加時間:2018-1-12

急性心肌梗死( acute myocardial infarction,AMI) 是冠心病最嚴重的後果,約有20% 的AMI因缺乏典型臨床表現、心電圖特征和心肌酶學改變,易誤漏診。

首先看下圖片




如何鑒別診斷?

急性胃腸炎

急性胃腸炎是胃腸黏膜的急性炎症,臨床主要表現為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、發熱等。本病常見於夏秋季節,多因飲食不當、暴飲暴食或食入生冷變質、不潔的食物而發病。本病易與疼痛部位不典型的AMI 相混淆而引起誤診,多誤診為急性下壁心肌梗死。二者可根據病史、腹部體征( 急性胃腸炎常表現為劍突下或臍周壓痛) 、心電圖和( 或) 血清酶學檢查加以鑒別。

動脈夾層

主動脈夾層常可產生類似心肌梗死的胸痛,胸痛部位常較高,位於近胸出口處,疼痛呈撕裂樣,多持續不緩解。僅有5%~10% 的主動脈夾層患者無胸痛表現。主動脈夾層起病常較AMI 更為突然,疼痛迅速達高峰且範圍廣泛,常反射至背、腰、腹部和小腿。本病雖可有休克症狀,但病程中常伴有高血壓。主動脈夾層還可產生壓迫症狀,致使雙側上肢血壓不一致,單或雙側脈搏、頸動脈搏動減弱等。主動脈夾層患者行X 線和超聲心動圖檢查可發現主動脈明顯增寬,無AMI 心電圖及血清酶學特征性改變。為確診主動脈夾層,常需行主動脈造影和( 或) 磁共振檢查。當主動脈夾層侵及冠脈時可出現心肌梗死表現,但很少見。

不穩定型心絞痛

不穩定型心絞痛疼痛部位和性質雖與AMI 相似,但心絞痛發作時間一般不超過半小時,多不伴有惡心、嘔吐、休克等,且無血清酶學特征性變化( 肌鈣蛋白T 可增高) ,心電圖雖有ST段和T 波改變,但為一過性,一般不出現病理性Q波。本病需注意與非ST 段抬高型心肌梗死相鑒別。變異性心絞痛發作時,心電圖ST 段明顯抬高,T 波直立,並可伴有室性心律失常或緩慢性心律失常,對應導聯ST 段明顯下降,類似AMI 早期心電圖表現,但發作緩解後,ST 段很快回至等電位線。

肺動脈栓塞

肺動脈栓塞起病突然,有胸痛、氣急、發紺、咯血或休克等表現,無咯血症狀的部分患者極易誤診為AMI。

肺動脈栓塞特點為:

①發病24 h 內多出現發熱及白細胞升高;

②可發現肺動脈瓣區第2 心音亢進;

③心電圖改變較AMI 快速而短暫,表現為急性電軸右偏,右室擴大及出現SⅠQⅢTⅢ波,Ⅰ導聯出現新的S 波,Ⅲ導聯出現異常Q 波甚或aVF 導聯伴有T 波倒置,但Ⅱ導聯無Q 波,有明顯順鍾向轉位;

④血清乳酸脫氫酶總值可增加,但乳酸脫氫酶-1 和心肌型肌酸激酶同工酶均不升高。放射性核素肺灌注掃描有助於本病確診。

急性心包炎

急性心包炎常急性起病,伴有較劇烈而持久的心前區疼痛和心電圖ST 段抬高。但心包炎患者常在胸痛發生前或同時伴有發熱、白細胞升高,咳嗽、深呼吸時胸痛加重,坐位並前傾時胸痛減輕; 而AMI 所致疼痛與呼吸運動和體位無關。急性心包炎發病當日甚至數小時內即可聽到心包摩擦音,而AMI 引起的心包摩擦音多於發病後2~ 5 d 出現,有時持續時間很短。急性心包炎心電圖表現為普遍導聯ST 段呈弓背向下抬高,無Q 波,伴有心包積液時可出現低電壓。急性心包炎無血清酶學特征性變化。急性心包炎行超聲心動圖可觀察心包積液情況,而AMI 合並心包炎時很少有積液,常見梗死區室壁運動異常。

急腹症

急性膽囊炎、膽石症、潰瘍病穿孔、急性胰腺炎等急腹症常有上腹疼痛伴惡心、嘔吐或休克症狀,易與不典型AMI 混淆而導致誤診。可根據病史、腹部體征( 急腹症常有上腹明顯壓痛或反跳痛) 、心電圖和( 或) 血清酶學檢查加以鑒別。需注意的是,冠心病患者常合並有膽石症,當膽絞痛發作時,易誘發心絞痛和心肌缺血心電圖改變。

食管破裂

食管穿孔或破裂可引起嚴重的胸痛。食管破裂患者疼痛多位於劍突下,且可反射至肩胛間區,常伴有呼吸困難、大汗和發紺,進而出現麵色蒼白、心動過速、休克以及縱隔氣體體征( 胸壁、頸部和鎖骨上窩觸及撚發音) 。食管破裂患者心前區聽診Hamman 征陽性。站立位胸部X 線檢查可發現縱隔氣體和胸腔積液。鋇劑造影檢查多可發現破裂部位,但有時破裂處可被封閉而不能顯示,此時行胸腔穿刺抽出酸性液體即可明確診斷。

應激性心髒病

應激性心髒病發作突然,絕大部分患者臨床症狀與AMI 類似。該病主要特點為: 以中老年女性居多; 發病前有強烈的心理或軀體應激狀態; 症狀和心電圖表現類似AMI,心電圖典型表現為ST 段抬高、廣泛T 波倒置、異常QS 波等,但絕大多數患者冠脈造影無明顯的固定狹窄; 具有心肌酶和受累心肌節段不平行現象,即酶釋放較少、受累心肌節段運動異常相對廣泛; 急性期患者心髒收縮功能低下,超聲心動圖和心室造影表現為節段性室壁運動異常( 累及前壁和心尖部) ,但心功能常在短期內恢複。

如何防止誤診?

1.提高對AMI 臨床表現的認識

2.詳細詢問病史,仔細體格檢查

臨床醫師在病史詢問時既要注重患者臨床症狀的演變過程,又要注重既往史、家族史等的詢問。體格檢查時應全麵細致,特別要注意心髒聽診,並關注血壓變化。對年輕患者,尤其應注重采集吸煙、超重、高膽固醇血症、高血壓、冠心病家族史等青年冠心病危險因素,以及是否有大量吸煙、酗酒、暴飲暴食、過度勞累、精神緊張、情緒激動等誘發因素。

3.及時捕捉與AMI 有關的臨床征象

對於老年患者突發不適,特別是表現為以下臨床征象時一定要警惕AMI 的可能:

①突發性心衰或慢性心衰突然加重;

②無明顯原因出現周圍循環衰竭;

③突然出現嚴重的心律失常,伴大汗、惡心、嘔吐,經抗心律失常治療後不見好轉;

④突發抽搐、意識障礙等腦循環障礙症狀;

⑤突發上腹、頸、肩、上肢、牙、咽部疼痛且無相應局部體征,伴胸悶、大汗、惡心、嘔吐;

⑥不明原因低熱。此時一定要全麵分析病情,拓寬診斷思維,及時完善相關檢查。

4.及時行心電圖和心肌損傷標誌物檢測

對於可疑患者,要及時行心電圖及心肌損傷標誌物檢測,並動態觀察。

典型的ST 段抬高性AMI( ST-segment elevationmyocardial infarction,STEMI) 心電圖表現為: 麵向心肌壞死區,ST 段抬高呈弓背向上型; 寬而深的Q 波;T 波倒置; 背向心肌壞死區導聯則出現相反改變,即R 波增高,ST 段壓低和T 波直立並增高。

新版心肌梗死診斷指南強調新發的缺血性心電圖改變,即新發的ST-T 改變或LBBB。一般來說,有疑似症狀並有新出現的LBBB 即應考慮為STEMI。

以下心電圖改變對診斷早期不典型AMI 頗有價值:

①Ⅲ導聯出現病理性Q 波,aVF導聯Q 波寬度≥0.02 s,Ⅱ導聯見小波,即可肯定下壁心肌梗死診斷;

②出現小Q 波,深度不及後繼R波的1 /4,但寬度> 0. 04 s,且粗鈍切跡,雖未達病理性Q 波診斷標準,但與出現病理性Q 波有同等診斷價值;

③Q 波出現動態變化,Q 波加深加寬或新出現小Q 波;

④發病最初幾小時內ST 段輕度抬高,發病1~2 d 心電圖監測發現R波較前降低及病理性Q波,即可確診;

⑤超早期有高大對稱的T 波,心電圖監測出現T 波低平而後倒置等演變過程,亦可確診

⑥當心電圖出現LBBB 波形時,並伴有與QRS波同向的ST 段抬高和至少2 個胸導聯ST 段抬高>5 mm,則強烈提示AMI。

5. 合理應用特異性影像學檢查

超聲心動圖

超聲心動圖的優點在於可以很好地反映心肌厚度、室壁運動情況、乳頭肌功能和是否存在心室缺血及壞死性穿孔等。聲學對比劑的應用能夠使其更加清楚地顯示心內膜情況。M型超聲心動圖主要表現為室壁節段性運動異常。一般AMI 發病12 h 後即可出現相應梗死區的心肌運動異常。前壁及前間壁AMI,多有室間隔矛盾運動或右室前壁運動異常; 下壁及後壁AMI,左室後壁運動幅度減低或消失。AMI 發病後室壁厚度也會隨之發生變化,主要表現為收縮期室壁變薄、室間隔收縮期增厚減低和運動異常、收縮期間隔變薄等。而部分正常心肌則表現為代償性運動增強、收縮增厚和運動幅度增加。室壁節段性運動異常在切麵超聲心動圖中也可清晰顯示。AMI 發生時,心電圖出現病理性Q 波提示左室壁節段性運動異常,其中心尖部運動異常發生率最高。在AMI 並發症的診斷方麵,超聲心動圖也獨具優勢。

冠脈CT檢查

螺旋CT 血管造影( CT angiography,CTA) 提供的解剖學信息不但可以較準確判斷冠脈狹窄程度,而且還可以檢測粥樣硬化斑塊的性質及範圍,臨床可用於準確排除冠心病診斷。但是CTA無法確定相關病變是否會導致心肌缺血,對冠心病的診斷缺乏功能學方麵評價,導致無法最終決定治療方案,故在AMI 診斷中應用較少。多層螺旋CT灌注成像( multislice spiral computed tomography perfusionimaging,MSCTP) 在靜息狀態下可以檢測心肌梗死,延遲增強掃描時可以評價心肌的存活性。

冠脈造影

目前冠脈造影是診斷冠心病的一種常用而有效的方法,被認為是診斷冠心病的“金標準”。冠脈造影可清楚顯示左或右冠脈主幹及其分支管腔,了解血管有無狹窄,並可清晰顯示病變的部位、範圍、嚴重程度及血管壁情況,有利於及早明確診斷並決定治療方案,還可用於判斷療效。

原始出處:劉亞萍,餘劍波,誤診疾病數據庫2004-2013年單病種誤診文獻研究:急性心肌梗死. 臨床誤診誤治,2016年7月第29卷第7期

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