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醫療反腐大潮中的公立醫院:院長與管理層的悲催、困境與出路

添加時間:2017-1-12

“年關”本來屬於中國農曆年。可是,公曆2017年新年竟然成了中國醫藥人的年關。在年前聖誕節前後,CCTV 連續曝光了藥品、器械和耗材回扣泛濫的現象,劍指醫生和醫藥代表。中國醫藥行業被 CCTV 掀起的“回扣”的拍岸大浪驚起,醫藥人抱團築起的竹竿圩堤,轟然決口。

事實上,在整個2016年,一波又一波的反腐大潮滌蕩著這個一向隻顧埋頭尋覓出路但對國家改革大勢渾渾噩噩的行業。2016年末,在冬天即將來臨之際,不少省份出台了新的醫藥反商業賄賂文件,並將聘請大量“福爾摩斯”,到醫療機構和醫藥企業明察暗訪。各路諜戰劇在醫藥行業上演。單單12月,就有30位醫院院長被立案、逮捕、判刑。回望整年,數百醫院院長和醫生的腐敗案進入司法階段。多數腐敗案都與藥品、器械和耗材的回扣有關,當然也有不少案件中的回扣發生在醫院的基建環節。

一、醫藥行業的“回扣毒瘤”,早已擴散

“吃回扣”的現象,一直都很盛行,每年需要勞煩各地衛生行政部門的糾風辦和司法部門聯合起來,進行“嚴厲打擊”,竟然都無法加以遏製。在全國各地各行業都在大力反貪腐的風口浪尖之中,竟然還有不少醫藥人頂風作案,而且很多涉案人都頂著教授的頭銜,著實令人嘖嘖稱奇。

回扣盛行現象頻發的前提是價格虛高,即醫院的進貨價明顯高於競爭條件下的市場批發價。僅以藥品為例,價格虛高的現象普遍存在。在2015年的“兩會”上,全國人大代表、廣西花紅藥業董事長韋飛燕稱 “90%以上的藥品都有降價空間,價格砍掉50%,一點問題都沒有”。

然而,韋飛燕炮轟的重點並不在於藥價虛高,而在於回扣泛濫,以致藥企並沒有從虛高的藥價中得利。她吐槽說,藥企不是不想降藥價,而是不敢降藥價,因為藥品從出廠到患者使用有一係列的中間環節,而醫院和醫生吃回扣是其中之一。

除了少數擁有獨家神藥的企業,大多數藥企均必須以回扣促銷量,這是醫藥行業內部眾所周知的事實,即便對於普通百姓來說,也都是公開的秘密。可是,藥企公然送回扣、醫方公然吃回扣,在全世界都是違法的,在中國也不例外。於是,為了把回扣玩起來,藥企都很累,必須八仙過海各顯其能。有的拿學術會議等發票來充抵,有的依賴於多如牛毛的過票公司倒騰出現金,有的讓無孔不入的“醫藥代表”打通關節,有的甚至還通過旅行社洗錢。

在2013年葛蘭素史克公司高管行賄案中,有兩大槽點至今令人印象深刻:其一,擁有英美高校博士學位的跨國公司高管們,竟然淪落到不得不整天與旅行社打交道,以便“弄出”現金才能從事“營銷”;其二,他們涉案後在央視大吐其槽,稱其自己及其公司其實並未從虛高的藥價謀取比其國外同行更多的“暴利”,因為藥價(或銷售額)的“三成”都被用來打點“神仙”了。

至於“神仙”是誰,當初央視並未深究。於是,中國式商業賄賂案的特色呈現出來了,即隻有行賄者,而受賄者無影無蹤了。果然是“神仙”。

為了讓“神仙”現出原形,央視竟然按捺了三年,而其記者竟然花費了8個月的時間進行暗訪。實際上,“神仙”根本就不神,醫藥行業所有人都知道真相,隻不過絕大多數再被問及真相的時候都顧左右而言他而已。即便是那些常常能在“兩會”期間成功占領道德高地的醫界院士們,也從來不願意講事實的真相說清楚、講明白。

事實的真相很清楚,藥價虛高是一個普遍存在的事實,而虛高藥價中至少三成以各種方式流入了醫院。在這裏,糾纏於到底是一般而言的三成還是央視最新報道提及的四成,毫無意義。在這裏,還需要說明的是,藥品的故事,與器械、耗材的故事,具體的橋段或許有所不同,但戲碼都屬一類。

二、“回扣合法化”是否合法?

醫生也好,院長也罷,公認“吃回扣”無論如何是非法的,舉世皆然。一旦被抓住,咎由自取,毫無辯解的空間。醫界微信大咖宋冬雷教授呼籲同道認清國家嚴打醫療腐敗的大勢,不要再做鴕鳥了。誠如斯言。

但是,即便是醫界大咖們也不願透露的事實是,很多醫院的管理層並不貪腐,至少不會在藥品回扣這類小節上栽跟頭。但由於以藥養醫和藥價虛高問題的體製根源盤根錯節,難以撼動,導致回扣泛濫成災,早就演變成為摁了葫蘆起了瓢的態勢,委實難以通過管理行為加以遏製。為了明哲保身,不少醫院院長幹脆不聞不問,一旦旗下醫生東窗事發,就借口“少數人的行為”,敷衍塞責。

這些院長不夠義氣,《水滸傳》沒有讀好,眼瞅著體製挖下的回扣大陷阱,不想出好法子帶領眾兄弟們繞過去,卻讓他們一味前衝,猶如南征方臘時的宋江和吳用。

其實,在藥價虛高的情況下,“回扣合法化”的方式很多,最為常見的至少有如下四種途徑:

第一,“公司慈善行為”,即醫藥公司“自願”對醫療機構的各類活動給予大量資助,或者資助學術活動、“捐贈”設備、開展“融資服務”等等。

第二,醫療機構自己開設醫藥公司,從市場上以較低的市場批發價采購藥品,然後按中標價向醫療機構配送,再將藥品差價所帶來的收入分配給醫務人員。

第三,“外包”或“托管”模式:醫療機構將藥房托管或外包給醫藥企業,醫藥企業按藥品銷售額的一定百分比向醫療機構還款。

這三個辦法,都是醫院的機構行為。一旦機構行為成為主導,醫生個人行為的空間就會遭到壓縮。當然,這三種機構行為既不是黑,但也不白,不少醫院管理層心有餘悸,不敢為之。但實際上,醫藥公司的“慈善行為”,無論是在國際上還是在國內,可謂無時不有,合法的途徑不計其數。

醫院自己辦醫藥公司也在很多地方踐行多年。不少民辦醫院,盡管已經擁有了醫療服務以及藥品的自主定價權,但在公立醫院一統天下的格局下,一切都要依照公立醫院的潛規則行事,於是不能直接提供自主定價行為獲取明明白白的收入,隻能通過自辦醫藥公司的方式,間接獲取虛高價格下的“藥品回扣”。

民辦醫院也要通過迂回的“回扣”方式,方能獲取自己的收入,此等扭曲的行為,聽起來如天方夜譚,但卻是中國的真實故事。醫院辦公司這種迂回“回扣”的方式,對於公立醫院的管理層來說,更具風險性。常在河邊走,哪有不濕鞋的。哪怕是中小型醫院,藥品購銷額上億者都比比皆是,因此哪怕是其很小的一個百分比,都會對管理層達成自己的“小目標”構成不小的誘惑。

如果以上三種機構行為,都令醫院的管理層感到怕怕的,那麼其實還可以訴諸政府行為。眾所周知,虛高藥價的製定,在目前的體製中,主要源自省級藥品集中招標。在有關藥品回扣問題的一次大調查中,絕大多數醫生都認為,藥品回扣的體製根源在於藥品集中招標。

這樣的認識盡管有欠深入細致,但尚屬一目了然。就公立醫院和民辦非營利性醫院而言,其用藥範圍和進貨價,都由藥品集中招標製度定下來。政府主導的藥品集中招標把藥品的法定進貨價定高了,自然就留下了“議價空間”,而政府主導的“二次議價”,當然不能算是“回扣的合法化”了。

三、“二次議價”合法化的奇葩之路

既然有“二次議價”,自然就有“一次議價”,而“一次議價”就是藥品集中招標的遊戲內容。在政府主導的“一次議價”之後,政府就三令五申,禁止醫療機構與醫藥企業“二次議價”。這一禁止令看起來百分比合乎天理。本來,既然政府組織了集中招標,甚至美其名曰“藥品集中招標采購”,那麼中標價就有了一定的法定意味,醫院在進貨時就應該執行中標價了,豈有“二次議價”之理?如果讓“二次議價”合法,那麼“一次議價”豈不成為累贅?

不過,政府禁止令禁而不止的現象,並不罕見,這類現象的背後,是各有各的花樣。“二次議價禁止令”也是如此。

在詳解“二次議價”之前,先搞明白“一次定價”為什麼還無法遏製藥價虛高。這其實由更深層的價格管製因素所決定。由於政府對醫療服務實施低價管製,醫療機構唯有多賣藥才能維持運營;由於政府進一步實施藥品加價率管製,醫療機構唯有賣貴藥才能維持運營。既然既有的體製因素在醫療供給側造就了如此的激勵結構,藥價虛高的現象也就是必然的現象。藥品集中招標的評標專家們都來自醫療機構,他們並不傻,如果按照政府的政績要求,把藥品價格的水分統統擠幹,自己也好,自己所屬的機構也罷,都會立馬杯具。

這就是說,在藥品集中招標主導的“一次議價”之後,藥價虛高的現象依然比比皆是。難道藥企們都能把自己的產品經過政府主導的藥品集中招標製度堂而皇之地高價賣給公立醫院嗎?如此一來,藥企投資人們豈不要樂瘋了?老百姓們趕快去股市中爭相當醫藥企業的股東啊,為什麼都要死命買房子當房奴呢?

無論是投資大咖還是炒股小民都沒有瘋,因為藥企根本不可能從虛高的藥價中賺得暴利。不僅無法賺暴利,藥企其實都很累,都需想方設法開辟各種渠道,將虛高藥價下的利益轉入醫院。既然“一次議價”之後虛高藥價下的利益空間是一種客觀存在,“二次議價”就必然是一種客觀現象,那是一道禁止令所無法遏製的。

當然,在禁止令下,醫生和醫療機構“二次議價”的行為依然是非法的,無論議價後的差價收益歸醫院全體員工還是被某些人暗中截取。然而,政府主導的“二次議價”,那就另當別論了。

政府主導型“二次議價”,即地方政府設立專門機構或組織專人,在省中標價之下,與藥企“二次議價”,對很多中標的藥品侃下25-30%的空間,然後以議價後的低價向醫療機構配送,而醫療機構依然以虛高的中標價為基礎進行銷售,要麼加價15%,要麼加價0%,這取決於藥品零差率政策是否實施。

“政府主導型二次議價”,早在2005年就飄然而至,那就是當年風光一時的閔行模式。想當年,時任上海市閔行區衛生局黨委書記、局長許速推進藥改,在市中標價(上海市為省級行政單位)的基礎上,由區衛生局與醫藥企業進行“二次遴選”,實行“一藥一品一規一配送”。由區衛生局選定的配送企業(上海醫藥)與區衛生局協議結算額,醫療機構(主要是區衛生局下屬的社區衛生服務機構)的藥品銷售價格依然受製於加成率管製,即在中標價的基礎上加成15%(後來在新政策下慢慢改為零加成)。醫療機構的藥品收入全額上繳區財政專戶,由政府與企業統一結算貨款。在醫療機構藥品銷售價與二次遴選結算價之間的收益,由區衛生局“評勞模、選先進、發獎金”,最終頒發給醫療機構。

閔行模式受到不少醫改專家的推崇,冠之以“供應鏈管理”的美名。但閔行模式的適用範圍著實有限,僅限於該區,即便後來許速升任上海市醫改辦副主任,閔行模式也沒有變成上海模式。這其中的奧妙其實並不難解。一旦省級政府(上海市)在“一次議價”時就采用下級政府(閔行區)建立的“模式”,“二次遴選”的空間就會瞬間消弭於無形,哪裏還會有什麼“供應鏈管理”?哪裏還會有從中擠出的“第三方利潤源”呢?

到了2010年,蕪湖模式又飄然而至。這一次,“二次遴選”的主體不再是衛生局,而是市政府專門設立的藥品管理中心。該機構在安徽省藥品中標價的基礎上,進行集中采購和集中配送,中標的配送企業必須將藥品銷售額25-30%,以諸如“藥品供應鏈增值服務費”的名義,支付給藥管中心,而市政府則將此筆資金,以“評勞模、選先進、發獎金”的方式補償給醫院。

無論如何靈動,無論如何冠名,無論如何論證,“二次遴選”就是政府一再禁止的“二次議價”。2010年,原衛生部下發了64號文,再次嚴禁二次議價。時光荏苒,鬥轉星移,物是人非。到了2013年,三明模式又飄然而至。市政府在醫改勞模詹積富的主政下,在福建省中標價的基礎上,進行“二次遴選”,集中采購。

三明模式較新的內容,是讓公立醫院以“二次遴選”後確定的價格采購藥品,並實行零差率銷售,這樣使得藥價實質性降低。為了讓公立醫院保持工作的積極性,三明模式突破了地級市政府對醫療服務的定價權限製,把很多醫療服務項目的價格加以提高,同時還允許醫院與藥企進行“三次遴選”,進一步壓低采購價並且留取實際采購價與“二次遴選價”之間的價差收益。當然,由於“二次遴選”已經壓低了藥價,“三次遴選”給醫院帶來的利益空間,已經不大了。

現在,三明模式已經從當年的飄然而至變成了靈動神州,而詹積富也步上了當年醫改明星許速的後塵,並且更為高光,入主福建省醫保辦。

然而,無論回扣以何種方式如何“合法化”,藥價虛高早已是毒瘤,並且已經擴散了。醫療反腐大潮衝擊著醫生,也衝擊著公立醫院的管理層。繼續當鴕鳥,前途必定悲催。在既有的“回扣合法化”框框內輾轉騰挪,也終究難脫困境。如何將藥品從醫院的收入中心轉變為成本中心,如何讓醫療機構及其醫務人員能從為患者選取高性價比藥品的行為獲益良多,單靠一波又一波行政管控措施的強化是無濟於事的。通過醫保支付製度改革重構激勵機製,才是正道,也是醫院院長走出悲催困境的唯一之路。

對醫保支付製度改革依然心存疑慮、抱怨連連、被動應付的醫院管理層,注定將在悲催的道路上繼續蹣跚而行。唯有以積極主動的行動,在醫保支付改革的大潮中改善管理,尤其是將新醫保支付方式中的按疾病診斷組付費模式(DRG-based payment)改造為醫院財務、運營和戰略管理的新工具,公立醫院的運營才能走上新的康莊大道。關於這一點,篇幅所限,筆者已在其他文章中有所論及,之後還會擇機進一步另文詳述。

自2009年算起,醫改曆經八年未見明顯功效。抗戰已經從8年改為14年了,估計醫改成功也需要14年,畢竟醫改所遭遇的阻撓力量,頑抗度是不亞於小鬼子的。

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