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當前位置:首 頁 >> 新聞中心: 胰腺囊性疾病診治指南(2015)

胰腺囊性疾病診治指南(2015)

添加時間:2015-11-18

隨著醫學影像學的發展,胰腺囊性疾病的檢出率較前有了大幅度提高。由於胰腺囊性疾病涵蓋的病因及其生物學行為差異極大,既有明確的良性腫瘤,也有癌前病變,還有低度惡性或交界性腫瘤,所以對此類疾病治療決策的製定者提出了更高的要求。

中華醫學會外科學分會胰腺外科學組的30餘名專家,經過對相關領域內文獻深入而廣泛的研究,結合實際情況,多次討論,形成本指南。本指南涵蓋胰腺囊性疾病診療相關的5方麵內容,即定義和分類、臨床表現、診斷、治療策略、資料的收集和隨訪等。

一、胰腺囊性疾病的定義和分類
(一)定義

胰腺囊性疾病指由胰腺上皮和(或)間質組織形成的腫瘤或非腫瘤性(單發或多發的腫瘤樣)含囊腔的病變,主要包括胰腺假性囊腫和胰腺囊性腫瘤(pancreatic cystic neoplasm,PCN)。

(二)分類

胰腺囊性疾病一般分為非腫瘤性和腫瘤性兩類。非腫瘤性主要為胰腺假性囊腫,而腫瘤性即PCN,以胰管或腺泡上皮細胞增生、分泌物瀦留形成囊腫為主要特征。胰腺假性囊腫相關內容參見《急性胰腺炎診治指南(2014)》,本指南主要針對PCN。按照目前已被廣為接受的2010年WHO胰腺腫瘤的分類規則,依據其是否為真性腫瘤及組成成分源自胰腺上皮或間質組織,胰腺囊性疾病分類見表1

表1
 
胰腺囊性疾病的分類
類別 疾病名稱 類別 疾病名稱
上皮源性腫瘤 導管內乳頭狀黏液性腫瘤 非上皮源性腫瘤 良性非上皮性腫瘤
  黏液性囊性腫瘤   惡性非上皮性腫瘤
  漿液性囊腺瘤 上皮源性非腫瘤性疾病 淋巴上皮囊腫
  VHL綜合征相關的漿液性囊腺瘤   黏液性非腫瘤性囊腫
  漿液性囊腺癌   腸源性囊腫
  囊性神經內分泌腫瘤(G1、G2)   壺腹旁十二指腸壁囊腫
  腺細胞囊腺癌   瀦留性囊腫
  囊性腺細胞癌   子宮內膜異位性囊腫
  實性假乳頭狀腫瘤   先天性囊腫
  副脾上皮樣囊腫 非上皮源性、非腫瘤性疾病 胰腺炎相關的假性囊腫
  囊性錯構瘤   寄生蟲性囊腫
  囊性畸胎瘤(上皮樣囊腫)    
  囊性導管腺癌    
  囊性胰母細胞瘤    
  囊性轉移性上皮性腫瘤    
  其他    

各類PCN性質不同,預後不同,癌變率也存在較大差異。因此,準確的定性診斷對選擇治療策略意義極大。不同的PCN雖有各自好發年齡及影像學特點,但對於不典型患者的鑒別診斷往往非常困難。四種主要PCN的主要特點見表2圖1

表2
 
胰腺囊性腫瘤的主要特點
腫瘤類型 年齡段 發病率 好發部位 囊液特征 影像學特征 惡變傾向
漿液性囊腺瘤 老年 女性>男性 約50%在胰體尾部 清亮、稀薄,癌胚抗原和澱粉酶水平低 多微囊,蜂窩狀,囊壁較薄,中心可見星狀瘢痕及鈣化 很低
黏液性囊性腫瘤 中年 女性>男性 80%~90%在胰體尾部 黏液,常黏稠,癌胚抗原水平高,澱粉酶水平低 多單發,囊壁較厚,可見壁結節、蛋殼樣鈣化及分隔 中等至高等
導管內乳頭狀黏液性腫瘤 老年 男女相當 胰頭、鉤突 黏液,常黏稠,癌胚抗原水平中等或高等,澱粉酶水平高 胰管擴張,囊實性混合,邊界清晰  主胰管受累則為高等,分支胰管受累則為中等
實性假乳頭狀腫瘤 青年 女性>男性 胰頭、體、尾部比例相當 血性,癌胚抗原水平低 囊實性占位 低度惡性,常局部侵犯

圖1

四種常見胰腺囊性腫瘤影像學表現:A示漿液性囊性腫瘤(微囊型);B示漿液性囊性腫瘤(寡囊型);C示黏液性囊性腫瘤(惡性);D示黏液性囊性腫瘤(良性);E示導管內乳頭狀黏液性腫瘤(惡性);F示導管內乳頭狀黏液性腫瘤(主胰管型);G示導管內乳頭狀黏液性腫瘤(分支胰管型);H示實性假乳頭狀腫瘤
二、胰腺囊性疾病的臨床表現

胰腺囊性病變主要以中老年女性多見,腫瘤生長緩慢,多數無症狀,在體檢時發現。隨著腫瘤逐漸增大,壓迫鄰近器官或腫瘤囊內壓力增高,出現上腹部疼痛不適或腹部腫物,少數病例可有梗阻性黃疸、消化道出血、急性胰腺炎等表現。此外,胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm,IPMN)可反複發作胰腺炎,病程長者可表現為脂肪瀉、糖尿病和體重下降等胰腺內外分泌功能不全的症狀。

三、胰腺囊性疾病的診斷

胰腺囊性疾病的診斷依據形式和內容,目前可大致分為影像學檢查、囊液分析和內鏡檢查三部分。

(一)影像學診斷

影像學檢查是診斷PCN的主要手段。影像學診斷應關注腫瘤的生長部位、單發或多發、病變大小、胰管直徑、病變是否與胰管相通、有無壁結節、有無鈣化等。

影像學檢查手段的選擇應以滿足檢查目的為出發點,同時還需考慮到其檢出病灶的特異度和靈敏度,結合臨床實用性和患者的經濟條件等多種因素綜合考慮。任何影像學新技術和新方法的應用,必須同時結合成熟的檢查手段。腹部超聲操作簡單,價格低廉,可以檢測胰腺囊性占位並將之與實性占位相鑒別,可作為初級篩查手段。但由於腹部超聲極易受腸腔內氣體幹擾,因此,對明確診斷的價值相對有限,需結合其他檢查措施。對於表現不典型的病灶,建議同時采用增強型計算機斷層掃描(computed tomography,CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)及磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)等多種檢查手段,以提高診斷的準確性。對於仍無法明確診斷者,可依據情況采用超聲內鏡(endoscopic ultrasonography,EUS)下針吸囊液進行病理學、腫瘤標誌物、澱粉酶或分子生物學檢測,也可采用密切隨訪的方式明確診斷。

近年來,MRCP和MRI在此類疾病診斷中的應用不斷增多,而正電子放射斷層造影雖對診斷有幫助,但不宜作為常規檢查。EUS在胰腺腫瘤診治中的地位日益顯現,但對於胰腺囊性疾病,EUS往往難以鑒別具體類型,其作用尚不能取代CT、MRI及MRCP,本指南不推薦將其作為單一評估手段用於定性診斷。EUS可對囊性疾病的可切除性判斷提供一定參考依據,尤其對於複雜的IPMN患者,術前行EUS檢查,明確囊壁內是否有乳頭狀突起或實性結節,以及病變累及的範圍和部位,有助於指導手術切除的範圍。推薦將CT或MRI檢查用於胰腺囊性疾病治療前、中、後情況的評估及對可疑病灶的隨訪。

(二)針吸囊液分析及細胞學檢查

內鏡超聲下細針穿刺可以獲取組織和囊液,進行腫瘤標誌物、澱粉酶或分子生物學檢測(癌胚抗原、CA19-9、K-ras基因突變等),可以對疾病的鑒別診斷提供幫助,但目前尚無證據證明有必要將其作為常規檢查項目。

(三)內鏡檢查

除了EUS之外,內鏡檢查技術還有內鏡下逆行胰膽管造影、胰管鏡檢查、胰腺導管內超聲、相幹光斷層掃描、激光共焦纖維內鏡等,可根據病情需要選擇使用。

四、胰腺囊性疾病的治療策略

胰腺囊性疾病治療方案的製定,取決於對疾病性質、生物學行為的評估,還應考慮患者的年齡、一般狀況、治療意願、醫療及隨訪條件等諸多因素。

大部分PCN為良性,臨床上僅需密切觀察,對手術指征的把握需謹慎。盡管如此,由於PCN對其他治療均不敏感,因此,手術切除仍是最主要、最關鍵的治療手段。如果影像學表現或囊液分析結果顯示有相應的手術指征,則應建議盡早行手術治療。對於有明顯症狀、確診或可疑惡性的PCN,均推薦手術治療。手術的目的不僅在於切除有明確侵襲性癌的病變,也要切除中度或重度異型增生改變的病變,對於提高長期生存率及緩解症狀均有直接效果。但考慮到胰腺手術並發症發生的風險及高危、高齡患者高手術風險的客觀原因,對於無惡性表現的PCN,是否必須立刻外科手術治療尚存爭議。對於腫瘤最大徑<3 cm、CA19-9無升高、無臨床症狀並排除惡變者,可以考慮保守觀察的方法,定期隨訪。

(一)治療意見

鑒於不同類型胰腺囊性疾病生物學行為的巨大差異,術前通過影像學檢查無法明確診斷且通過其他檢查方法亦無法準確定性腫瘤的患者,推薦采用多學科協作診療模式,依據患者的具體臨床特點決定治療方案或建議患者定期隨訪。本指南將對臨床常見的四種胰腺囊性腫瘤(圖2)分別給出治療意見。

圖2
四種常見胰腺囊性腫瘤標本圖片:A示漿液性囊性腫瘤;B示黏液性囊性腫瘤;C示導管內乳頭狀黏液性腫瘤(上圖為良性,下圖為惡性);D示實性假乳頭狀腫瘤
1.漿液性囊性腫瘤(serous cystic neoplasm,SCN)的治療:

SCN良性多見,預後良好,通常建議對患者進行監測和隨訪,當腫瘤最大徑>6 cm應積極手術治療。即使腫瘤最大徑<6 cm,若出現以下危險因素亦應行手術治療:(1)相關症狀(如腹痛、腫塊壓迫、黃疸、嘔吐等);(2)腫瘤位於胰頭部;(3)無法完全排除惡變;(4)出現侵襲性表現,如腫瘤侵犯周圍組織(血管、胰周淋巴結等)。如為漿液性囊腺癌則需手術治療,術後仍可長期生存。SCN一般不需要清掃胰周淋巴結。

2.黏液性囊性腫瘤(mucinous cystic neoplasm,MCN)的治療:

MCN具有惡變潛能,因此術前明確診斷的MCN患者均建議手術治療,尤其有以下幾種情況之一者:(1)病灶引起相關症狀;(2)存在壁結節、實性成分或囊壁蛋殼樣鈣化者;(3)腫塊最大徑>3 cm;(4)囊液細胞學檢查證明或提示惡性可能。盡管惡性MCN的淋巴結轉移率較低,但對於術中快速冰凍病理提示惡性者,或術中探查發現腫瘤侵及鄰近器官、有周圍淋巴結轉移時,可行聯合器官切除及區域性淋巴結清掃術。此外,由於部分最大徑<3 cm的MCN術前影像學檢查難以與SCN或分支胰管型IPMN相區分,無法明確診斷,因此,對於存在嚴重合並症的高危、高齡患者,也可采用先隨訪,待出現危險因素再行手術的治療方式。

3.IPMN的治療:

主胰管型IPMN因具有較高的惡變概率,均建議手術治療。主胰管型及混合型IPMN,由於腫瘤在胰管內縱向生長,為保證腫瘤的完整切除,建議常規行術中快速冰凍病理證實切緣陰性(亦有國外文獻稱保證切緣低或中度異型增生即可)。若存在以下情況,則需擴大切除範圍甚至切除整個胰腺:(1)切緣陽性;(2)切緣顯示中高度異型性增生;(3)術中快速冰凍病理無法明確需進一步檢測者。

對於分支胰管型IPMN,由於不侵犯主胰管且惡變傾向相對較低,因此,最大徑<3 cm者可隨訪觀察。但具有以下惡變高危因素時,需積極手術處理:(1)腫瘤最大徑>3 cm;(2)有壁結節;(3)主胰管擴張>10 mm;(4)胰液細胞學檢查發現高度異型細胞;(5)引起相關症狀;(6)腫瘤快速生長≥2 mm/年;(7)實驗室檢查結果顯示CA19-9水平高於正常值。主胰管擴張5~9 mm的患者如合並其他危險因素,根據情況亦可積極手術治療。對於存在嚴重合並症的高危、高齡患者,若僅存在腫瘤最大徑>3 cm一項高危因素,則可繼續觀察,但隨訪頻率應相應增加。

4.實性假乳頭狀腫瘤(solid pseudopaillary neoplasm,SPN)的治療:

所有的SPN均推薦手術治療。如腫瘤較小,包膜完整且與周圍組織界限清楚可行局部剜除術。對周圍組織有明顯侵犯者,應當擴大切除範圍以減少術後複發。因極少發生淋巴結轉移,故不必常規清掃胰周淋巴結,胰體尾部腫瘤亦可保留脾髒。SPN無論行根治術與否均存在遠處轉移或複發可能性,但即使出現遠處轉移或複發,仍建議積極手術治療,預後相對較好。

(二)手術方式

根據手術理念及術者操作水平,可選擇開腹手術、腹腔鏡手術、機器人手術。依據腫瘤部位不同,常見術式包括胰十二指腸切除術(Whipple術)、保留或不保留脾髒的胰體尾切除術、胰腺節段切除、單純胰腺腫瘤剜除術及全胰切除術等。

1.胰頭部腫瘤:

可行胰十二指腸切除術、保留幽門的胰十二指腸切除術、Beger手術或鉤突腫物局部切除術。具體應根據病變所在胰頭部位及術者水平而定,必要時清掃胰周淋巴結。

2.胰體尾部腫瘤:

可行遠端胰腺切除術。其中腫瘤距離脾血管有間隙或易於分離者可行保留脾髒的胰體尾切除術,腫瘤較大或有壁結節和(或)蛋殼樣鈣化及高度懷疑惡變者,應行胰體尾聯合脾髒切除術,同時需清掃周圍淋巴結。在保留脾髒的胰體尾切除術中,根據腫瘤與脾血管的關係及血管受累情況,若胰體尾部的病變與脾血管粘連,難以從脾血管上將其分離,則可以采用切除脾血管的保脾胰體尾切除術(Warshaw法)治療。對於保留脾血管的保脾胰體尾切除術(Kimura法),應把握好適應證。

3.胰體中段腫瘤:

推薦行胰腺中段部分切除術。此類手術雖能最大限度地保留胰腺內外分泌功能,但術後並發症發生率尤其是胰瘺發生率高於胰十二指腸切除術及胰體尾切除術。

4.胰腺邊緣性腫瘤:

可行單純腫瘤剜除術。沿被膜局部切除腫瘤,盡可能少地破壞正常胰腺組織。但應注意該術式隻適用於病變為良性、腫瘤較小、位置表淺、距主胰管有一定距離時。

5.胰腺多灶性腫瘤:

多病灶性IPMN或MCN常見,可行全胰切除術。因其手術風險大、並發症多、術後生活質量嚴重下降,需謹慎選擇。如病灶僅限於胰頭和胰尾,而胰腺中段組織正常,也可行保留胰腺中段的胰頭胰尾切除術。但對於有胰腺癌家族史的多灶性IPMN,應積極行全胰切除術。

近年來,包括機器人手術在內的腔鏡技術發展迅猛,微創技術在PCN的治療中被越來越多地應用。外科手術總的原則是徹底切除腫瘤、保護胰腺內外分泌功能,術中要全麵探查胰腺,必要時使用超聲定位,以避免小病灶的遺漏,並判斷腫瘤與主胰管的關係。PCN雖然發病率總體較低,但近年來隨著檢出率的增加,越來越受到臨床醫師的重視。此類腫瘤大多為良性或低度惡性,手術切除即可治愈,但手術並發症發生率一直較高。因此,嚴格把握手術指征,遵循診治路徑(圖3),結合目前的手術臨床證據和不同患者的具體情況,製定合理的手術幹預方案,對患者創傷最小而療效最大化始終是製定治療方案的基石。

圖3
四種常見胰腺囊性腫瘤的治療策略
(三)其他非手術治療

對於存在手術禁忌證而無法耐受手術的高齡高危患者,有人選擇非手術治療,如EUS引導下注射消融術、光動力療法、化療及放療等。但其療效及適應證尚缺乏大樣本研究支持,因此,本指南並不推薦。對於PCN,外科手術切除仍為首選治療方式。

五、資料的收集和隨訪

本指南推薦患者的所有臨床資料均由專人負責相應內容的采集、整理和保存工作。

(一)患者一般信息和治療情況資料收集

1.治療開始前的初始資料。

2.治療情況。

(二)術前隨訪

對於不需要手術的PCN患者需要密切觀察,定期複查隨訪,一般最初每年CT或MRI隨訪2次,明確腫瘤處於穩定狀態後根據腫瘤生長速度製定隨訪計劃,一旦有手術指征需盡快手術。

(三)術後隨訪

1.SCN患者,術後無需隨訪。

2.非侵襲性MCN患者術後不必長期隨訪。但若病理檢查結果提示侵襲性MCN,術後隨訪應遵照胰腺導管腺癌隨訪要求(參考《胰腺癌診治指南(2014》)。

3.非浸潤性IPMN患者,建議術後每年兩次病史及體檢、CT或MRI(MRCP)隨訪。如出現症狀、體征、影像學或細胞學陽性結果,則縮短隨訪時間。浸潤性IPMN患者術後,建議遵照胰腺導管腺癌隨訪要求(參考《胰腺癌診治指南(2014》)。

4.SPN患者,腫瘤完全切除(R0)後5年生存率>95%,一般無需長期隨訪。術後複發的高危因素有:(1)非根治性切除;(2)腫瘤最大徑較大;(3)年輕男性患者;(4)術中發生腫瘤破裂;(5)周圍神經或血管浸潤、周圍胰腺實質浸潤。對於此類患者,建議每年一次影像學檢查,持續終生。

隨著對疾病認識的不斷深入、治療手段的不斷發展、治療模式的不斷完善及循證醫學證據的不斷積累,指南的內容也會不斷更新。

參與本指南編寫及討論的專家

參與本指南編寫及討論的專家(以姓氏漢語拚音為序):蔡守旺、郭克建、郝純毅、郝繼輝、黃鶴光、江建新、金鋼、李非、李海民、李維勤、李宜雄、梁廷波、廖泉、劉續寶、樓文暉、苗毅、彭承宏、秦仁義、區金銳、孫備、譚廣、王春友、王槐誌、王磊、王樹森、王偉林、王雪峰、韋軍民、吳新民、仵正、徐克森、楊尹默、原春輝、趙永福、趙玉沛

執筆專家:彭承宏、郝純毅、戴夢華

 
參考文獻
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