新聞動態
公司動態
會議與講座
精彩資料
會議報導
SCI&基金&講座資料
MedSci服務與公司動態
會議資訊
常見問題FAQ
專業知識
疾病標準指南
醫學英語
醫學統計與圖表製作技巧
研究動態與學術教育
SCI論文寫作與基金申請
研究動態
Newsletter
當前位置:首 頁 >> 新聞中心: 2015版下肢動脈硬化閉塞症診治指南

2015版下肢動脈硬化閉塞症診治指南

添加時間:2015-10-4

中華醫學會外科學分會血管外科學組

一、概述

(一)指南製定的方法

本指南是由中華醫學會外科學分會血管外科學組組織,在2011年衛生部頒布的下肢動脈硬化閉塞症診斷標準(WS 339-2011 )及2009年學組編寫的外周動脈疾病診治標準(征求稿)基礎上,參考2011年歐洲心髒病學會(ESC)和2011年美國心髒病學會基金會/美國心髒協會(ACCF/AHA)發布的相關指南,結合中國下肢動脈硬化閉塞症的臨床診治特點修改而製定。

(二)定義

1.下肢動脈硬化閉塞症(ASO):指由於動脈硬化造成的下肢供血動脈內膜增厚、管腔狹窄或閉塞,病變肢體血液供應不足,引起下肢間歇性行、皮溫降低、疼痛、乃至發生潰瘍或壞死等臨床表現的慢性進展性疾病,常為全身性動脈硬化血管病變在下肢動脈的表現。

2.間歇性跛行:下肢ASO的主要臨床表現之一。是一種由運動誘發的症狀,指下肢運動後產生的疲乏、疼痛或痙攣,常發生在小腿後方,導致行走受限,短時間休息後(常少於10min)疼痛和不適感可以緩解,再次運動後又出現。跛行距離可以提示缺血的程度。

3.缺血性靜息痛:患肢在靜息狀態下出現的持續性疼痛,是下肢ASO引起肢體嚴重缺血的主要臨床表現之一,預示肢體存在近期缺血壞死風險。已有組織壞疽者往往伴有嚴重的靜息痛。

4.嚴重肢體缺血(CLI):指患ASO的肢體處於嚴重缺血階段。典型的臨床表現包括靜息痛(持續2周以上)、潰瘍、壞疽,踝收縮壓<50mmHg(1mmHg=0.133kPa)或趾收縮壓<30mmHg等。

5.糖尿病足:發生在糖尿病患者的,與下肢遠端神經異常和不同程度的周圍血管病變相關的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞。

6.糖尿病下肢缺血:指糖尿病患者同時合並下肢動脈硬化閉塞,無論二者發生的先後,隻要同時存在即可稱為糖尿病性下肢缺血。臨床表現與單純動脈硬化性下肢缺血相似,但由於血管鈣化嚴重及側支血管形成較差,症狀與體征可能更嚴重。糖尿病患者的動脈硬化主要包括動脈粥樣硬化和動脈中層硬化:前者引起動脈狹窄和閉塞:後者使血管形成堅硬的管道。微血管病變不是皮膚損傷的主要原因。

7.踝肱指數(ABI):指踝部動脈收縮壓與上臂(肱動脈)收縮壓的比值,通過肢體的節段性壓力測量獲得,為無損傷動脈供血狀態評估方法。該比值有助於對缺血程度的判斷。

 

8.趾肱指數(TBI):指足趾動脈收縮壓與肱動脈收縮壓的比值,與ABI—樣,是評估下肢缺血程度的常用指標。長期糖尿病患者、老年患者和長期透析患者由於血管中膜鈣化,利用ABI常不能有效評估血管病變程度,可通過測量TBI評估血管供血狀態,因為這些患者趾端動脈通常鈣化不嚴重。

(三)發病相關危險因素

下肢ASO的主要病因是動脈粥樣硬化。發病率隨年齡增長而上升,70歲以上人群的發病率在15%〜20%。男性發病率略高於女性。

1.吸煙:吸煙和下肢ASO的發生明顯相關。吸煙可以減少運動試驗時的間歇性跛行距離,增加外周動脈缺血、心肌梗死、卒中和死亡的危險,增加CLI和截肢的危險。疾病的嚴重程度和吸煙量呈正相關。

2.糖尿病:糖尿病使本病發生率增加2〜4倍,女性糖尿病患者發生本病的風險是男性患者的2〜3倍。糖尿病患者的糖化血紅蛋白每增加1%,相應ASO風險增加26%。糖尿病患者發生嚴重下肢動脈缺血的危險高於非糖尿病患者,截肢率較之高7〜15倍。

3.高血壓:高血壓是下肢ASO的主要危險因子之一,收縮期血壓相關性更高,危險性相對弱於吸煙和糖尿病。

4.高脂血症:高脂血症使下肢ASO的患病率增高,出現間歇性跛行的危險增加。

5.高同型半胱氨酸血症:相對於普通人群,ASO患者中高同型半胱氨酸的合並概率明顯增高。同型半胱氨酸是動脈粥樣硬化的獨立危險因素,約30%的ASO患者存在高同型半胱氨酸血症。

6.慢性腎功能不全:有研究表明慢性腎功能不全與AS0相關,對於絕經後女性,慢性腎功能不全是AS0的獨立危險預測因素。

7.炎性指標:動脈粥樣硬化是涉及多種炎性細胞和因子的慢性炎性反應。與同齡無症狀人群相比,炎性指標(如C反應蛋白)增高的人群5年後發展為下肢動脈硬化閉塞症的概率明顯增高。

二、診斷

下肢AS0的診斷必須通過病史詢問、體格檢查和相關特殊檢查的結合確立。

(一)臨床表現

 

本病好發於中老年人。大部分早期下肢ASO病例沒有間歇性跛行等典型的肢體缺血症狀,有時僅表現為下肢輕度麻木不適,但是在這部分患者可以檢測到動脈功能的異常(如運動後ABI降低),且心血管缺血性事件的風險增加。下肢ASO的主要症狀有間歇性跛行、靜息痛等。下肢ASO的體征主要有肢端皮溫下降、皮膚菲薄、毛發脫落等營養障礙性改變,下肢動脈搏動減弱或消失,動脈收縮壓下降,肢體潰瘍、壞疽等。

1.間歇性跛行:

下肢動脈供血不足往往會導致下肢肌群缺血性疼痛,症狀在運動過程中尤為明顯,即出現間歇性跛行,通常表現為小腿疼痛。當血管病變位於近心端時(如主髂動脈閉塞、髂內或股深動脈病變),間跛也可發生於大腿或臀部,即臀肌跛行。症狀的嚴重程度從輕度到重度不等,可嚴重影響患者的生活質量,部分患者因其他病變導致日常活動受限時症狀可不典型。

除下肢動脈硬化閉塞症外,主動脈縮窄、動脈纖維肌發育不良、膕動脈瘤、膕動脈窘迫綜合征、多發性大動脈炎、血栓閉塞性脈管炎等多種非動脈粥樣硬化性血管病變,均可引起下肢間歇性跛行。此外多種神經源性疾病、肌肉關節性疾病和靜脈疾病也可能產生小腿疼痛症狀,因此間歇性跛行的病因需要鑒別診斷(表1)。

2.嚴重下肢缺血:

下肢出現缺血性靜息痛、潰瘍、壞疽等症狀和體征,病程超過2周,嚴重程度取決於下肢缺血程度、起病時間以及有無誘發加重的因素。

靜息痛為在間歇性跛行基礎上出現的休息時仍然持續存在的肢體缺血性疼痛。疼痛部位多位於肢端,通常發生於前足或足趾。靜息痛在夜間或平臥時明顯,患者需將患足置於特定位置以改善症狀,如屈膝位或者將患足垂於床邊。

靜息痛應與周圍神經病變產生的疼痛相鑒別,後者常見於糖尿病和椎管狹窄患者。存在糖尿病周圍神經病變的患者,振動覺和位置覺受損,反射減弱。椎管狹窄壓迫神經根所引起的疼痛,在直立或後伸等體位變化時會進一步加重。

患肢缺血持續加重可出現肢端潰瘍,嚴重者發生肢體壞疽,合並感染可加速壞疽。缺血性潰瘍多見於足趾或足外側,任一足趾都可能受累,常較為疼痛。少數病例的潰瘍可發生在足背。缺血性足部受到損傷,如不合腳的鞋子導致的摩擦或熱水袋導致的燙傷,也可使潰瘍發生在不典型的部位。

除動脈供血不足外,足部潰瘍還可能由其他多種病因引起。常見的有靜脈性潰瘍,多發生於下肢內踝上方(足靴區)。這種靜脈血流淤滯所引起的潰瘍,典型表現是潰瘍周圍濕疹和皮膚色素沉著。周圍神經病變也可導致下肢潰瘍的形成。由於代謝性疾病(如糖尿病)、腎功能衰竭、創傷或手術等因素導致外周神經受損,患肢保護性感覺喪失,局部壓力負荷過大,在反複受到機械壓力的部位可發生潰瘍。神經性潰瘍通常位於身體承重部位,有鳥眼狀外觀和較厚的胼胝。潰瘍周圍皮膚感覺喪失,無痛感,觸診足部溫暖,肢體遠端動脈搏動存在(表2)。

3.急性下肢缺血:

下肢ASO的起病過程一般較緩慢,但當其合並急性血栓形成或動脈栓塞時,由於肢體動脈灌注突然迅速減少,可出現急性下肢缺血。急性下肢缺血即可發生在已有ASO臨床表現的患者,也可發生在既往無典型症狀的患者。

急性肢體缺血的典型表現為“5P”症狀,即疼痛(Pain)、蒼白(Pallor)、無脈(Pulselessness)、麻癖(Paralysis)和感覺異常(Paresthesia),也有將冰冷(poikilothermia)作為第6個“P”。症狀的嚴重程度常常取決於血管閉塞的位置和側支代償情況。

疼痛是患者急診就醫的最常見症狀。患者通常會主訴足部及小腿疼痛感。體檢脈搏消失並可能出現患肢感覺減退。輕觸覺、兩點間辨別覺、振動覺和本體感覺的受累常早於深部痛覺。與足外側相比,足內側肌群在發病早期受下肢缺血的影響相對較小,如出現持續靜息痛、感覺喪失和內側足趾活動障礙則提示患肢存在極為嚴重的缺血。在患肢缺血程度評估過程中,與對側肢體進行比較非常重要(表3)。

(二)實驗室檢查

在首次診斷下肢ASO時,應常規進行適當的實驗室檢查,以發現是否存在可以治療的高危因素(糖尿病、高脂血症等)和相關動脈硬化所致的器官損害(腎功能)。

1.血細胞計數:血紅蛋白增多症、紅細胞增多症、血小板增多症。

2.血糖:空腹和(或)餐後血糖,糖化血紅蛋白。

3.尿液常規:了解有無血尿、蛋白尿等。

4.腎功能:了解腎功能情況對判斷患者是否耐受血管外科手術十分重要,有利於評估術後腎衰的可能性及采取相應對策。除常規檢查外,需進行肌酐清除率、尿濃縮試驗及腎圖等。肌酐清除率代表腎小球濾過率,當低於50ml/min,血清肌酐開始上升。血清肌酐>265mol/L,尿素氮>8.9mmol/L說明存在腎功能障礙。腎圖檢查可以通過描記示蹤劑的時間-放射性升降曲線對單/雙腎功能進行評估。注意不應為檢查而延誤急診手術時機。

5.血清脂質:血清脂質成分主要是低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)及甘油三酯。空腹膽固醇水平>7mmol/L人群中間歇性跛行的發病率成倍增加,總血脂濃度與HDL的比值是反映下肢動脈硬化發生的最佳預測指標之一。LDL增高是獨立危險因素,與動脈粥樣硬化發病率呈正相關,而HDL呈負相關。

如患者發病年齡輕、缺乏動脈硬化高危因素、多次發生血栓性事件、有明顯家族史和阻塞部位異常、常規治療效果不佳等情況出現時,則需要進一步的實驗室檢查。排除非動脈硬化的可能性,如炎症,高凝狀態或代謝缺陷(心磷脂抗體綜合征、膽固醇栓塞、高半胱氨酸血症等)。

(二)輔助檢查

1.ABI測定:

ABI測定是最基本的無損傷血管檢查方法,易操作、可重複,可以初步評估動脈阻塞和肢體缺血程度。ABI計算方法是踝部動脈(脛後動脈或足背動脈)收縮壓與上臂收縮壓(取左右手臂數值高的一側)的比值。正常值為1.00〜1.40,0.91〜0.99為臨界值。ABI≤0.90可診斷為下肢缺血。CLI時ABI常<0.40。

當高度懷疑下肢缺血,但靜息ABI正常時,測量運動後ABI(平板運動試驗)對確定診斷有幫助。方法是先測定患者靜息狀態下的ABI,然後患者以3.5km/h的速度在坡度為12%的平板檢查儀上行走,出現間歇性跛行症狀時測量運動後的ABI,ABI明顯降低提示下肢缺血。ABI測定可以用於初篩肢體缺血的患者、評估肢體缺血的程度、對腔內治療及開放手術治療適應證的選擇提供客觀依據、作為術後或藥物治療後療效的評價以及術後隨訪的重要手段。動脈壁鈣化或彈性降低會導致假性高壓的發生,從而影響ABI的準確性,常見於長期糖尿病、終末期腎病和高齡患者,此時可檢測趾肱指數(TBI),作為診斷依據。TBI<0.70即可診斷下肢缺血。

2.超聲檢查:

通過二維超聲圖像可以測量內中膜厚度、斑塊大小、明確斑塊性質,結合彩色多普勒成像及頻譜多普勒可以診斷動脈狹窄或閉塞的部位和程度,並提供收縮期峰值流速、病變部位與病變近心端的峰值流速比值、搏動指數等血流動力學參數。超聲檢查屬無創性檢查,檢出率高、實時動態、方便快捷、可重複,門診即可完成。

近年來,由於設備性能不斷提高,圖像清晰度也隨之改善,從而使診斷準確性達到很高的水平。超聲檢查目前在臨床上作為篩查首選的檢查方法,可準確診斷病變部位及程度、評價流入及流出道、術中及術後評估腔內治療及開放手術的療效、移植物通暢與否以及作長期隨訪。但超聲檢查的準確性依賴儀器及操作者的水平,因此尚有一定的局限性。

3.計算機斷層動脈造影(CTA):

CTA是術前常用的無創性診斷方式,隨著機器性能提高和軟件的更新,在一定程度上可以替代DSA。CTA圖像由於動脈壁的錦化影響動脈的有效顯影,對遠端小動脈的顯影有時不理想。通過閱讀橫斷麵原始圖像,可以提高診斷準確性。

4.核磁共振動脈造影(MRA):

MRA也是術前常用的無創性診斷方法,可顯示ASO的解剖部位和狹窄程度。但MRA圖像有時會誇大動脈狹窄程度,體內有鐵磁性金屬植入物時不適合行MRA。缺點是掃描時間長、老年或幼兒患者耐受性差。

5.數字減影血管造影(DSA):

DSA可以準確顯示病變部位、性質、範圍和程度,目前仍然是診斷ASO的金標準。但作為一種有創檢查,有一定的並發症發生率。隨著CTA和MRA成像技術的提高,DSA較少單獨用於診斷。通常可以通過無損傷檢查提供初步診斷資料,必要時再行DSA。尤其是在CTA和MRA成像不佳、不能明確診斷時,DSA仍是最為重要的檢查手段。如果患者行腔內治療的可能性大,則首選無損傷診斷,血管造影明確病變部位及性質後,同期進行腔內治療。

(四)診斷標準

下肢ASO的主要診斷標準:

(1)年齡>40歲;

(2)有吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血症等高危因素;

(3)有下肢動脈硬化閉塞症的臨床表現;

(4)缺血肢體遠端動脈搏動減弱或消失;

(5)ABI≤0.9;

(6)彩色多普勒超聲、CTA、MRA和DSA等影像學檢查顯示相應動脈的狹窄或閉塞等病變。符合上述診斷標準前4條可以做出下肢ASO的臨床診斷。ABI和彩色超聲可以判斷下肢的缺血程度。確診和擬定外科手術或腔內治療方案時,可根據需要進一步行MRA、CTA、DSA等檢查。

(五)分期和分級標準

1.分期:下肢ASO的嚴重程度可根據Fontaine分期和Rutherford分類法(表4)。

2.分級:根據影像學檢查所見動脈狹窄或閉塞程度,可按2007年第2版泛大西洋協作組(TASC)分型標準對主髂動脈病變和股膕動脈病變進行分型(表5,6),對臨床治療及預後具有指導意義。

(六)診斷流程

下肢AS0的診斷需要針對每位患者的具體情況進行綜合分析,首先是危險因素的評估,如高齡、吸煙、高血脂、糖尿病以及其他部位是否存在動脈粥樣硬化(如冠狀動脈、頸動脈和腎動脈等)。然後通過病史詢問和體格檢查,初步確立下肢動脈硬化閉塞症的臨床診斷。綜合臨床症狀和體征,有助於判斷肢體缺血的嚴重程度。

通過節段性動脈壓測定和ABI計算,可推斷下肢動脈硬化閉塞的病變部位,推薦用於存在1項或1項以上ASO高危因素的可疑患者。將ABKO.9作為診斷閾值時,此項檢查對血管直徑狹窄率超過50%的病變有很高的診斷敏感性和特異性,但要警惕假性高壓造成的漏診(假性高壓通常是指動脈硬化較為嚴重、血管鈣化明顯,測量血壓時袖帶不能將動脈壓閉所導致測得的動脈壓異常增高,最常見於糖尿病患者)。

此外雙側鎖骨下動脈或雙上肢動脈狹窄/閉塞導致的上肢血壓降低,如頭臂幹型大動脈炎患者,也可以導致ABI異常增高。因此,對於ABI>1.4的患者,需結合多普勒超聲容積波記錄和波形進行分析,少數特殊病例需要測定趾動脈壓力和經皮氧分壓以助診斷。

ABI運動試驗適用於下肢動脈搏動可及,踝肱指數基本正常(0.91〜1.40),但與間歇性跛行等臨床症狀嚴重程度不相稱的患者。如果ABI運動試驗結果正常,可排除嚴重下肢ASO。如果運動後ABI顯著下降,則可診斷下肢ASO。根據節段性壓力和ABI測定的結果,可決定患者是否需要進一步的檢查措施。

結合彩色多普勒血流顯像和動脈收縮期峰值流速、峰值流速比值測定,可準確評估下肢動脈硬化病變位置、狹窄程度及對血流動力學的影響,適用於下肢動脈硬化患者術前評估和術後隨訪。

CTA檢查是術前製定血管重建方案的最重要檢查。但是CTA需要使用較多的腎毒性造影劑,並且在血管嚴重鈣化時評估動脈狹窄程度存在閑難,既往下肢金屬植入物產生的偽影也影響CTA的成像質量。

MRA檢查可避免CTA使用的碘離子造影劑對腎功能異常患者殘餘腎功能的進一步損害,但是成像時間較長且存在誇大效應。患者體內有心髒起搏器等金屬植入物,或者存在幽閉恐懼症等為MRA檢查禁忌。腎功能不全患者慎用含釓磁共振造影劑,因檢查後有出現腎源性係統性纖維化的風險。

DSA可以定位和測量病變,測定病變近遠端的壓力梯度,以利於製定治療方案。有創性DSA很大程度上已被CTA、MRA所代替,但仍然是排除檢查的金標準。接受傳統外科手術或血管腔內治療的患者應行DSA檢查(圖1)。

三、治療

(一)針對心血管危險因素的治療

1.降脂藥物治療肩議下肢ASO患者使用他汀類藥物降脂治療。他汀類藥物主要適用於血中總膽同醇及低密度脂蛋白膽同醇(LDL-C)增高為主的患者。以多項隨機對照試驗研究結果為依據,明確他汀類藥物治療可獲益的患者包括:(1)確診動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)者;(2)原發性LDL-C升高(>4.9)者;(3)40〜75歲、LDL-C為1.8〜4.9mmol/L的糖尿病患者;(4)無ASCVD與糖尿病,但10年ASCVD風險>7.5%者。應控製低密度脂蛋白(LDL)水平<2.6mmol/L,對於具有缺血高風險的下肢ASO患者,建議控製LDL水平<1.8mmol/L。纖維酸衍生物類降脂藥可用於合並低高密度脂蛋白(HDL)、正常LDL及高甘油三酯血症的下肢ASO患者。

2.抗高血壓藥物治療:治療原則:小劑量開始,優先選擇長效製劑,聯合應用及個體化。常用降壓藥物包括鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、利尿劑和受體阻滯劑五類,以及由上述藥物組成的同定配比複方製劑。此外,a-受體阻滯劑或其他種類降壓藥有時亦可應用於某些高血壓人群。對於僅合並高血壓的下肢ASO患者建議控製血壓<140/90mmHg。對於有高血壓同時合並糖尿病或慢性腎病的下肢ASO患者建議控製血壓<130/80mmHg。ACEI類藥物適用於有症狀的下肢ASO患者。p受體阻滯劑是有效降壓藥物,不會對跛行產生負麵作用。

3.糖尿病治療:糖尿病是動脈硬化發生發展的重要危險因素,對於合並糖尿病的下肢ASO患者,必須加強飲食管理。控製血糖目標值:空腹80〜120mg/dl(4.44〜6.70mmol/L),餐後120〜160mg/dl(6.7〜8.9mmol/L),糖化血紅蛋白(HbAlc)<7.0%。建議患者主動學習並掌握足部日常護理方法,養成足部自我檢查習慣,選擇合適的鞋襪,正確護理並治療足部的擦傷、裂傷、潰瘍等。

4.戒煙:吸煙是動脈硬化的主要危險因素之一,可引起血管痙攣、血管內膜損害、脂類代謝異常等,加重或促進動脈硬化發生發展。戒煙是預防和治療下肢ASO的重要措施之一。對於吸煙者應嚴格要求並督促其戒煙,如戒煙閑難可在替代治療輔助下完成。

5.抗血小板和抗凝治療:抗血小板藥物共同的作用是抑製血小板活化、黏附、聚集和釋放功能,從而產生預防血栓形成、保護血管內皮細胞、擴張血管和改善血液循環的作用。抗血小板治療可以降低ASO患者心梗、腦卒中及血管源性死亡的風險。

推薦使用的抗血小板藥物包括阿司匹林、氯吡格雷等。低劑量阿司匹林(75〜150mg/d)可以獲得與高劑量相同的療效。阿司匹林聯合氯吡格雷可降低有症狀的下肢ASO患者(無出血風險和存在心血管高危因素)心血管事件的發生率,應警惕出血風險。使用傳統抗凝藥(如華法林)並不能減少心血管事件的發生,而且可能增加大出血風險。

(二)間歇性跛行的治療(圖2)

1.運動和康複治療:規律的有氧運動可改善最大平板步行距離、生活質量和生活能力。特別是下肢動脈硬化閉塞症的老年患者,運動治療可增加無痛步行距離和最大步行距離,同時降低血漿膽固醇濃度,降低收縮壓。運動治療必須在專業指導下進行,每次步行30〜45min,每周至少3次,至少持續12周。推薦的運動方式有行走、伸踝或屈膝運動。也可以采用其他運動形式,但有效性不明確。FontaineIV級患者不推薦進行常規運動治療。

2.藥物治療:

(1)西洛他唑(Cilostazol):西洛他唑是一種強效磷酸二酯酶III抑製劑。1999年FDA批準用於治療間歇性跛行。2007年被TASCII指南推薦作為治療間歇性跋行的一線藥物。西洛他唑具有抗血小板活性和舒張血管特性,不僅能夠直接抑製血小板功能,改善內皮細胞功能,還可通過減少循環中活化或預調節血小板數目而有效預防血栓性疾病。

(2)前列腺素類藥物:分為靜脈和口服劑,前者如前列腺素E1(前列地爾)等,後者如貝前列素鈉及伊洛前列素等。藥理作用是擴張血管和抗動脈粥樣硬化(保護血管內皮、抗內膜增生、抗血小板)。可提高患肢AB1,改善由下肢缺血引發的間歇性跛行、靜息痛以及潰瘍等症狀。

(3)沙格雷酯:5-羥色胺(5-HT2)受體選擇性拮抗藥。通過選擇性地拮抗5-HT2與HT2受體的結合,抑製血小板凝集及血管收縮。用於改善慢性動脈閉塞症引起的潰瘍、疼痛及冷感等缺血症狀。

3.血運重建:應根據患者的向身情況個體化選擇合理的血運重建方式。無症狀或症狀輕微的下肢ASO無需預防性血運重建。

(1)腔內治療:許多中心選擇腔內治療作為首選的血運重建方法,因為相對手術而言,腔內治療並發症發生率和死亡率均較低,而且如果治療失敗還可以改用開放手術治療。當間歇性跛行影響生活質量,運動或藥物治療效果不佳,而臨床特點提示采用腔內治療可以改善患者症狀並且具有良好的風險獲益比時,建議采用腔內治療。治療下肢ASO的血管腔內技術較多,例如經皮球囊擴張成形術(PTA)、支架植入、斑塊切除術、激光成形術、切割球囊、藥物球囊、冷凍球囊以及用藥物溶栓治療或血栓切除等。

①主-髓動脈病變:主-髂動脈TASCA〜C級病變推薦首選腔內治療。當TASCD級病變合並嚴重的內科疾病或存在其他手術禁忌時也可以選擇腔內治療,但應在有經驗的中心完成。當球囊擴張效果不滿意時(如跨病變壓力差持續存在、殘餘狹窄>50%或發生影響血流的夾層)應植入支架。

②股-膕動脈病變:股-膕動脈TASCA〜C級病變應將腔內治療作為首選治療方式;當TASC-D級病變合並嚴重的內科疾病或存在其他手術禁忌時也可以選擇腔內治療,但應在有經驗的中心完成。覆膜支架可以作為複雜股淺動脈病變治療的一個選擇。在治療股-膕動脈病變時,藥物塗層球囊較普通球囊具有更高的近期通暢率。激光成形和斑塊切除技術等也是股-膕動脈病變腔內治療的選擇。

③膕動脈以下病變:保肢是膕動脈以下病變腔內治療的最主要目的。當需要重建膕動脈以下血運時,腔內治療應作為首選治療方案,球囊擴張是首選治療方法。不推薦常規支架植入治療,支架植入可以作為球囊擴張成形術效果不滿意或失敗後(如壓力差持續存在、殘餘狹窄>50%或發生影響血流的夾層)的補救治療方法。激光成形和斑塊切除技術等可作為膕動脈以下病變腔內治療的選擇。

(2)手術治療:

①手術適應證:

嚴重間歇性跛行影響患者生活質量,經保守治療效果不佳;

影像學評估流入道和流出道解剖條件適合手術;

全身情況能夠耐受。<50歲患者的動脈粥樣硬化病變的進展性更強,導致療效不持久,這類患者間歇性跛行的手術治療效果不明確,手術幹預要相當慎重。手術應在有經驗的醫療中心進行。

②手術方式:

可以通過解剖旁路或解剖外旁路來重建病變部位血供。當需要通過手術重建主髂動脈血運時一般選用人工合成材料;需要重建腹股溝韌帶以下肢體血運時,可以采用自體靜脈或人工合成材料。對於預期壽命不長的患者,可給予恰當的鎮痛以及其他支持性治療。對於複雜的多節段病變,也可采用複合手術(手術聯合腔內治療)的方法分別改善流入道或流出道。

③主-髂動脈閉塞性病變:腎下腹主動脈-雙側髂(股)動脈旁路術是主髂動脈彌漫性病變的推薦術式,可選擇經腹或腹膜後入路,也可通過腹腔鏡技術進行。不同近端吻合方式(端-端或端-側)對通暢率無影響,聚四氟乙烯或編織滌綸人造血管均可選擇。主髂動脈內膜切除術是主髂動脈閉塞可以選擇的一個術式,優點是能夠避免與移植物可能相關的感染及降低多種晚期並發症。適用於較年輕以及由於血管細小不適合腔內治療或主-雙股動脈旁路術的患者。由於解剖原因或心肺疾病等原因不能行經腹主髂(股)旁路的患者,可考慮改良腹膜後途徑或主-單股加股-股旁路術。其他可選擇的手術方式有腋-股旁路及單純股-股旁路術等。胸主動脈在一定條件下也可以作為流入道的選擇。除特殊情況(如慢性腎下型主動脈閉塞合並嚴重跛行而不適合行主-股旁路的患者)外,腋-股旁路一般不用於間歇性跛行的治療。④腹股溝韌帶以下動脈病變:腹股溝韌帶以下旁路術,包括人工血管及向體血管旁路,是腹股溝韌帶以下動脈疾病最常用的血管重建方法。旁路手術需要在通暢的流入道上建立近端吻合口,流出道質量較遠端吻合口位對通暢率影響更大。流入道的位包括股總動脈、股淺動脈、股深動脈以及膕動脈甚至脛動脈。旁路遠端吻合口的位置包括股動脈、膝上及膝下膕動脈、脛動脈、腓動脈甚至足背動脈。向體靜脈旁路術後通暢率優於人工血管旁路術。股動脈內膜剝脫術現在多作為動脈旁路術的輔助,以構建良好的吻合口。內膜切除通常從股總動脈開始,切口超過病變的後部沿股深動脈延伸,通常至少要到一級或二級分支,遠端內膜可以固定或不固定。在行腹股溝韌帶以下旁路手術的同時處理股深動脈病變非常重要,如果旁路手術失敗,充足的股深動脈灌注可防止發生嚴重的複發性肢體缺血。

⑤手術後隨訪:主-股動脈旁路的通暢率較高,但旁路手術治療膕動脈以下病變的移植物通暢率較差。影響旁路手術早期(<30天以內)通暢率的主要因素包括旁路近端和遠端的血管情況、圍手術期的抗凝措施和醫生的手術技術操作等。影響遠期(>90d)通暢率的主要因素包括吻合口的內膜增生再狹窄以及動脈硬化病變的進展等。動脈旁路術後需定期隨訪。隨訪內容包括:記錄跋行症狀好轉情況,病變近端、移植物和遠端血管的脈搏情況,多普勒超盧檢查整個移植物並記錄收縮期速度峰值,計算跨病變部位的速度比,測量靜息和運動時ABI,以減少心血管事件的發生,提高通暢率。腹股溝韌帶以下動脈裸支架植入術後推薦進行至少1個月的雙聯抗血小板治療。腹股溝韌帶以下動脈旁路術後推薦采用阿司匹林單藥或雙聯抗血小板治療。也有研究顯示腹股溝以下向體靜脈旁路術後采用維生素K抑製劑(華法林)行抗凝治療的通暢率優於阿司匹林,人工血管旁路術後采用阿司匹林的通暢率更高;但華法林抗凝治療的大出血風險增大。因此,應根據患者向身情況製定個體化抗血小板和抗凝方案。

采用人工移植物行膝下動脈旁路的患者,推薦采用雙聯抗血小板治療。

(三)嚴重下肢缺血(CLI)和保肢治療(圖3)

CLI是下肢動脈疾病最嚴重的臨床表現,特點為由動脈閉塞引起的缺血性靜息痛、潰瘍或壞疽。CLI患者的預後遠不如間歇性跛行患者好,表現在高截肢率及高死亡率,因此,對CLI的治療應更為積極。CLI治療的目的是保肢,當技術可行時,應對所有CLI患者進行血管重建。在患者一般情況穩定的前提下,對心腦血管疾病的治療不應該影響CLI的治療。

理想的治療應遵循個體化原則,綜合考慮患者臨床表現的緊迫性、伴發病和導致CLI的局部動脈解剖情況等。如肢體已經是終末期缺血或存在嚴重感染(如氣性壞疽),此時緊急截肢是救命的唯—選擇。CLI患者合並嚴重的心肌缺血、心肌病、充血性心力衰竭、嚴重肺部疾病或腎功能衰竭時,手術治療的風險增高,應盡可能首選腔內治療。

1.CLI的藥物治療:

CLI藥物治療的目的是緩解靜息痛、促進潰瘍愈合,以及輔助救肢。抗血小板藥物(阿司匹林、氯吡格雷和西洛他唑等)可以預防心血管及其他部位動脈硬化閉塞症的進展。前列腺素類藥物(如前列地爾注射液或貝前列素鈉)可以有效減輕靜息痛、促進潰瘍愈合,其中伊洛前列素可有效降低截肢率。

在藥物治療過程中或血管重建手術前後,缺血性靜息痛或肢體壞疽引起的疼痛需要適當、有效的止痛治療,給藥方案遵循一般止痛治療的階梯治療原則,從對乙酰氨基酚等非甾體類抗炎藥開始,如無效可再嚐試阿片類止痛藥物。對於缺血性潰瘍或壞疽合並感染的患者,需要在病原學檢查結果的指導下,有針對性地使用廣譜、足量、足療程的全身抗生素治療。

2.CLI的腔內治療:CLI治療的最重要轉變是從開放性旁路手術逐漸向創傷較小的腔內治療的轉變。在許多醫療中心,腔內治療已經成為CLI血管重建的首選方案,而血管旁路術成為了後備選擇。腔內治療的最大優勢是創傷小、並發症發生率低以及近期療效好,但遠期通暢率較低仍是限製其應用的主要原因,因此,更多地適用於亟需救肢但手術風險較高或預期生存時間較短的患者。CLI的腔內治療應以重建至少1支直達足部的血管為手術目標,具體重建方法可參考“間歇性跛行的腔內治療”。

3.CLI的手術治療:對於威脅肢體的嚴重缺血,如患者預期壽命>2年,在向體靜脈可用、且全身情況允許的情況下,開放手術也可作為首選。對於流入道和流出道均有病變的CLI患者,應優先處理流入道病變;如流入道血管重建後,肢體缺血或潰瘍仍無好轉,應進一步處理流出道病變。如果患者情況允許,也可考慮同時處理流入道和流出道病變。對於肢體已嚴重壞死、頑固的缺血性靜息痛、合並感染或敗血症,並且因合並症導致預期生存時間較短的CLI患者,應考慮首選截肢。對於預期生存時間不足半年的患者,恰當的鎮痛及其他支持性治療或許是最好的治療方式。

手術方式可通過解剖旁路或解剖外旁路來重建病變部位血供。如流入道血流通暢,且有足夠的側支血管供應遠端的股淺動脈閉塞,也可選擇行單純股深動脈成形術。從遠期通暢率角度考慮,向體血管是首選的移植材料,人丁血管次之。盡量選擇患側大隱靜脈,如同側無可用大隱靜脈,可選擇對側大隱靜脈或小隱靜脈及上肢靜脈作為移植血管。

(2)腹股溝韌帶以下動脈病變:導致CLI的腹股溝韌帶以下股、膕動脈病變常常表現為多節段性狹窄或閉塞。移植血管的選擇及遠端吻合部位的選擇是影響旁路手術效果的兩個主要因素。如遠端吻合口位於膝上,向體靜脈與人工血管旁路的遠期通暢率相當,均可選擇使用;如遠端吻合口位於膝下,應盡可能使用自體大隱靜脈作為移植血管,以獲得較好的遠期通暢率。手術方式有兩種:原位或倒置的向體大隱靜脈旁路術。當靜脈長度不夠時,可采用複合序貫式旁路,即人工血管吻合到膝上膕動脈後,用向體靜脈與更遠處的動脈吻合,必要時還可以使用由人工血管與向體靜脈組合而成的複合血管移植物。

(四)糖尿病性下肢缺血治療

應重視糖尿病下肢缺血的多科綜合治療。在國內學者提出的“改善循環、控製血糖、抗感染、局部清創換藥、營養神經、支持治療”六環法措施的基礎上還應增加:(1)控製高危因素:如降壓、降脂和戒煙;如果病因不去除,病變繼續發展,治療的效果就不佳。(2)截肢(截趾):當壞疽的病變已經發生,截肢(趾)仍然不失為一種明智的選擇。然而無論如何,下肢動脈血流的重建在治療糖尿病下肢缺血的方法中,是最重要和關鍵的措施。重建的方法同CLI的治療。

(五)急性下肢缺血的治療(圖4)

急性肢體缺血(ALI)的患者可在數小時內發生神經和肌肉的不可逆性損傷,因此應強調對所有懷疑ALI的肢體血流情況進行多普勒超盧檢查,盡快評估並決定治療方案(表7)。

對於威脅肢體存活的ALI患者,需行急診血運重建。經皮血栓抽吸裝置可用於外周動脈閉塞所致的急性肢體缺血的輔助性治療。外科手術治療適用於出現運動或嚴重感覺障礙的患者,尤其是下肢缺血嚴重已威脅患肢生存、腔內溶栓治療可能延誤血運重建時間的ALI患者。對於因心源性或其他來源栓子脫落引起的急性下肢動脈栓塞,動脈切開取栓術是首選的治療方法。當肢體無法挽救時,需在患者全身情況惡化之前截肢。

血運重建後要密切關注缺血再灌注損傷導致的局部和全身並發症,出現骨筋膜室(骨間隔)綜合征,應該及時行骨筋膜室切開減壓。

(六)中醫中藥治療

辨病辨證論治:中醫以辨證論治為主,但活血化瘀法貫穿始終,常配合靜脈滴注活血化瘀藥物,以建立側支循環,改善肢體血運。

(1)寒凝血瘀證:肢體明顯發涼、冰冷、呈蒼白色,遇寒冷則症狀加重,步履不利,間歇性跛行、多走疼痛加重,小腿酸脹,休息減輕。古淡,苔薄白,脈沉遲。病機概要:寒濕之邪阻於脈絡,則氣血凝滯,經絡阻塞,不通則痛。四肢氣血不充,失於濡養。治法:溫經通脈。治宜溫通活血,用陽和湯加味。熟地黃、黃芪各30g,當歸,幹薑、懷牛膝各15g,地龍12g,麻黃6g。中成藥:脈管複康片、金匱腎氣丸、銀杏葉片等。

(2)血脈瘀阻證:肢體發涼怕冷,疼痛,步履沉重乏力,活動艱難,嚴重者持續疼痛,夜間尤甚、徹夜不寐。肢端、小腿有瘀斑,或足紫紅色、育紫色。古有瘀斑或舌紫絳,脈弦澀。病機概要:邪阻脈中,經絡阻塞,氣血凝滯,氣血不達四末,失於濡養。治法:活血化瘀,通絡止痛。治宜益氣活血,內服桃紅四物湯加味。川芎15g,當歸20g,生熟地各15g,赤芍10g,柴胡6g,枳殼10g,桃仁10g,紅花10g,炙甘草10g。中成藥:活血通脈膠囊、脈絡疏通顆粒等。

(3)氣血虧虛證:患肢皮膚幹燥、脫肩、光薄、皸裂,趾增厚、變形、生長緩慢,汗毛脫落,肌肉萎縮。出現身體消瘦而虛弱,麵色蒼內,頭輦心悸,氣短乏力。古質淡,苔薄內,脈沉細無力。病機概要:氣血虧虛,肢端失養,久則肌肉萎縮,患趾潰破。治法:補益氣血。藥用八珍湯合補陽還五湯加減。熟地30g,當歸尾15g,黨參15g,白術15g,地龍10g,黃芪30g,茯苓20g,川芎10g,當歸15g,赤芍15g。中成藥:八珍丸、複方丹參片等。

(4)血運重建術後:行外科旁路術後或PTA術後,患者下肢缺血症狀有明顯改善,結合疾病本身血瘀存在,治以活血化瘀或補益之劑,方如下:高齡術後體虛予補氣扶正,體虛用地黃丸合四物湯加減:滋補肝腎,活血止痛。熟地30g,山萸肉15g,山藥30g,丹皮15g,澤瀉10g,茯苓20g,川芎10g,當歸15g,赤芍丨5,炙甘草10g。虛證不明顯者,方用血府逐瘀湯加減:溫陽通經止痛。川芎15g,當歸20g,生熟地各15g,赤芍10g,柴胡6g,枳殼10g,桔梗6g,川牛膝20g,桃仁10g,紅花10g。

2.中成藥治療:(1)血府逐瘀膠囊:0.4克/粒,每次6粒,每天2次。(2)燈盞生脈膠囊:0.18克/粒,每次2粒,每天3次。

中華醫學會外科學分會血管外科學組成員及主要參加討論專家(按姓氏筆畫順序):

戈小虎、王玉琦、王兵、王深明、王勁鬆、王豪夫、包俊敏、畢偉、劉昌偉、劉長健、劉冰、劉鵬、李曉強、李震、李毅清、李鳴、呂雄、莊百溪、陳忠、穀湧泉、陸清聲、陸信武、時德、汪忠鎬、吳丹明、吳慶華、吳向未、辛世傑、肖占祥、餘波、張小明、張福先、張鴻坤、張嵐、張桕根、張紀蔚、金星、金輝、金誌宏、周為民、郭偉、郭平凡、郭曙光、郝斌、胡何節、薑維良、姚陳、趙紀春、趙捃、趙誌靑、袁時芳、常光其、符偉國、章希煒、董同祥、蔣米爾、景在平、覃曉、舒暢、翟水亭

疾病標準指南相關的新聞


乳腺癌診療規範(2011年版)
《NT-proBNP臨床應用中國專家共識》出台
《中國腦小血管病診治共識》發布並下載
AHA家族性高膽固醇血症科學聲明十大要點
胰腺囊性疾病診治指南(2015)
醫學論文發表的國際指南與共識解讀
最新中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南
JNCI:癌症預防四大核心建議
脂蛋白相關磷脂酶A2臨床應用中國專家建議
web对话
live chat