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變革前的緩兵之策:病理科全流程信息化

添加時間:2018-1-14

一份病理報告的份量有多重?薄薄幾頁紙,字裏行間承載著無數家庭的苦樂。

對於腫瘤患者來說,誤診帶來的危害和罹患癌症的現實一樣難以承受。以乳腺癌靶向治療為例,如果出現靶標HER2檢測錯誤,患者要接受可能無效的治療或失去最佳的治療機會。患者不僅要承受身心上的痛苦,還可能付出無效的高昂的治療費用,這對任何一位患者和其家庭來說,無疑是雪上添霜。

病理醫生的職責是明確患者的最終診斷和指導臨床進行治療方案的選擇,被稱作“醫生的醫生”,在多學科會診(MDT)中時常充當最後法官的角色。病理診斷的準確性直接影響臨床科室的診療質量。

然而這樣重要的科室,在國內卻頻頻麵臨尷尬境地:

其一是人才短缺:2015年4月10日,國家衛計委頒布《病理科質控標準(2015版)》,其中列示13項病理質控指標。1年半後,2016年全國衛生大會針對這13項指標發布質量調查報告,調研二級、三級醫院共691家,情況不容樂觀。最基本指標每百張病床病理醫師數無一省達到《病理科建設與管理指南(試行)》(以下簡稱“指南”)的最低要求(百床平均1到2名病理醫師),全國平均每百張病床隻配備了0.52個病理醫師。病理科缺人已成為多方共識,並且這一問題短期無法得到解決,因為一名優秀的病理醫師培養周期至少是10年。

其二是資金短缺:病理科不是一個高經濟效益的科室,病理報告的核心貢獻來源於病理醫師的經驗和智力勞動,而醫師服務費不高,以胃鏡活檢小標本為例,病理報告至少需要處理2到3個工作日才能簽發,而其中診斷費用卻不足百元,病理科的低收入進一步造成有從業願望的人才匱乏。

其三是缺乏話語權:很多醫院和臨床醫生對於病理科的認識還停留在“輔助科室”,診療行為更多依賴於自己的臨床經驗,不太信任病理醫生。加之病理科自身的經濟貢獻較少,在醫院內缺乏話語權。

麵對重重困境的病理科,其發展可謂“內憂外患”。如何突破阻力,衝出重圍?近日,記者走訪調研了以全流程信息化管理聞名全國的武漢協和醫院病理科。

根據“指南”要求,武漢協和醫院5000張床位應該配置至少50名病理醫師,武漢協和醫院的病理科目前包括新入職住院醫生在內共有36名病理醫生,需要承擔日均超過2200張的常規及免疫組化切片檢測,此外還有大量術中快速及分子病理檢測,人員工作安排分布在本部和兩個分院,工作超負荷運轉,然而整個病理科的運行卻有條不紊,醫生甚至還在午休期間有1小時的瑜伽集體活動修養身心。竅門在哪裏?

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△武漢協和醫院病理科

武漢協和醫院病理科主任聶秀在采訪中提供了兩條管理思路:首先是借助於全信息化無錯精細管理,其次是通過MDT多學科會診等多種方式建立“臨床路線”。對於近期大熱的第三方病理診斷中心,聶秀也表達了自己的期許和建議。

在優秀的病理醫生十年以上培養期“遠水解不了近火”的境遇之下,這些思路或許是解決全國範圍內病理醫生極度短缺現實的一些“緩兵之策”。

“全信息化”有多全?

武漢協和醫院病理科的語音廣播可以稱得上是病理界的“金牌主播”。記者還沒有進入病理科科室門,就在電梯廳聽見科室廣播“快速老師請注意!快速標本已到!”

“‘快速標本’指的是術中快速病理診斷切片,根據2015年出台的質控標準,單例標本必須在接收後30分鍾內出具診斷報告,整個流程可以說是‘分秒必爭’。這個語音廣播是我們科室重要的信息溝通渠道,在病理科的任何角落都能聽到廣播。”聶秀解釋說。

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△信息欄張貼的PDCA質控計劃

這種對信息傳達的關注可以說是融入到了協和病理的診斷前、診斷中、診斷後全流程的細節中。

標本進入病理科後,要經曆的環節眾多,其中,取材、包埋、切片、染色、診斷等常規病理工作最基礎,也是最需要下功夫積累的,是考驗病理科質控水平的“主戰場”。為此,武漢協和醫院病理科設計了200多種質控表格及流程文件,細致入微地滲透到整個流程人、機、料、法、環的方方麵麵。

聶秀向記者展示了一張10月24日50例門診病例的病理報告質控審查表,清楚地記錄了每份報告的信息,質控負責醫生的點評及被點評醫生的反饋。

“表格管理是一方麵,還要有激勵機製並且落實到個人,信息化是我們重要的管理手段”。在問及這些質控表格如何實施落地時,聶秀這樣解釋說。武漢協和醫院病理科使用的是國內一家知名的病理信息管理公司的產品,針對科室的自身情況增加了很多有助於流程改進的功能。據悉,在年底科室還將再上線另一套係統,兩套係統優勢相補 ,真正做到流程無錯化實時質控。

聶秀告訴健康點,“我們在信息係統中對很多重要質控點進行了強製設置。比如標本前處理質量的評估、術中快速診斷時間如果超過30分鍾的延遲原因、術中快速與常規報告是否符合及不符合的原因等等。”

武漢協和醫院病理科規定,每個流程都強製填寫完整後才能進入下一個操作。此外,強製高年資醫生對低年資醫生、進修醫生及規培生的每一份診斷報告進行是否正確的評價。無評價就無法進行下一步工作,這些評價數據對於年輕醫生提高自身診斷水平很有幫助。醫生可以知道自己報告的符合率,以及不符合的原因,每個季度科室的年輕醫生都要對不符合病例進行分析回顧,並製定下一步職業規劃。這些工作方法,更多地體現了聶秀的管理思路,不僅做好了質控,也做好了年輕醫生的培養。

除了精細到每個步驟的質控文件,好的工作環境和設備也是做好質控的必要條件。在武漢協和醫院病理科,取材室及染色包埋室等汙染區都實現了對有害氣體濃度的互聯網動態監測,可在網上對每個汙染區的指標進行實時監測。此外科室用的冰箱也有自動“報警”功能。隻要任何一台冰箱的任何一個區域溫度超過了設定的安全範圍,冰箱就會同時給幾級負責人發短信報警,有一次晚上10點鍾,科室存放分子病理檢測試劑盒的冰箱報警,分子病理組長從家趕回醫院,及時化解了危機。

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△微信平台上的病理診斷報告發布通知(隱去患者信息)

在過去,大量已經簽發打印的病理報告的物流是一個容易“扯皮”的環節,病理科已將報告發出,但臨床科室說沒收到的情況時有發生。現在,武漢協和醫院病理科采取全電子化的方式出具報告,報告全部以電子版的形式發到臨床科室,無論在本部還是分院,由臨床科室自行打印。報告審核後,還會有微信服務號平台向管床醫生組發送提醒,第一時間提醒臨床醫生查看病理結果。

針對出具報告的及時性問題,武漢協和醫院病理科設計了詳細的考核機製,對於每份報告的出具時間按照小時進行嚴格的統計,每個月由專人定期彙總,對於報告發的比較快、效率比較高的醫生,科室會采取獎勵措施。“我們隻做加法,不做減法。高效完成工作的醫生我們會給予額外的小獎勵。”聶秀說,“質控工作中需要大量的人力和財力支持。在這個過程中,病理科管理者除了需要帶領科室加強自身業務精進外,還要尋求各種外力的支持,這些外力中包括醫院醫管部門、臨床及相關科室等醫院內部資源,也包括醫院外部跨界資源,比如羅氏製藥BSL(Biomarker Science Liaison)團隊等,他們在協助推動病理科質控的發展中做了大量有益的工作。”

病理臨床不分家

除去病理科自身流程上的質控,和臨床醫生的有效溝通也是病理醫生必須要掌握的基本功。

病理診斷前的標本前處理一直是病理質控的一大難題,其根本原因在於標本前處理涉及到臨床科室、手術室和病理科之間的溝通協調,武漢協和醫院病理科在手術室設立病理科流動工作站,對臨床醫生及手術室護士進行標本規範切開的指導,並采用精細化的信息管理,強製對所有病理標本進行前處理滿意度的評估和統計分析,每日和每月定期彙總分析,對於問題標本的分析落實到具體的科室及具體的臨床醫生,“明確哪個科室、哪名醫生送檢的標本最容易出問題” ,再對這些重點醫生進行單獨溝通交流和提醒,真正實現“可追溯”以及“責任到人“。

“一紙病理報告感覺是冷冰冰的,但是當病理醫生和臨床醫生麵對麵就患者的診斷和治療去溝通的時候,就會發現,麵對疾病,大家是一個戰壕的朋友”,聶秀講到,“雖然病理科的人手非常緊張,但我們還是會安排醫生去手術室,和手術醫生進行交流。久而久之,手術醫生、手術室護士和病理科醫生之間加深了互相了解,形成了親密的合作夥伴關係。”

聶秀表示,全流程的管理還包括避免臨床醫生對出具的病理報告存在理解上的歧義的考慮。對於有些特殊的報告,要保證病理報告出具後,信息能夠準確及時地傳遞給臨床醫生,中間也需要做很多工作。比如按照武漢協和醫院的《病理危急診斷和重大意外診斷的管理製度》的規定,就一些特殊情況,病理醫生必須在報告當日及時與臨床醫生電話聯係溝通病理結果,保證患者的醫療安全。

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△武漢協和醫院病理科的工作流程圖

病理科在全院範圍內與各個相關的臨床專科開展MDT多學科討論,討論主題涉及全身各個器官的各種疾病,這樣的討論平均每周至少進行1次,臨床科室和病理科在會上充分溝通和交流,互有促進。

武漢協和醫院病理科之所以能得到很好的發展,醫院和臨床科室的支持是至關重要的。

除去主動與臨床科室建立聯係,武漢協和醫院病理科自2009年開始根據臨床需求,結合病理科醫生的個人興趣進行了病理亞專科建設。一般從高年資住院醫生階段開始製定培養計劃,安排相應的亞專科學習和工作任務,培養醫生的亞專科特長。在聶秀看來“人體很複雜,每個高年資病理醫生都應該有自己的專長。病理科向亞專科化方向發展是大趨勢。”

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△武漢協和醫院為國家級住院醫師規範化示範基地

第三方病理中心發展需要良性競爭

2017年初,醫療機構管理條例實施細則重新修訂,增加了五類獨立設置的醫療機構類別,病理診斷中心也名列其中。國家衛生計生委醫政醫管局副局長焦雅輝在2017年8月10日衛計委新聞發布會上解釋這項政策的初衷時,專門提到了病理專業人員缺乏,病理科室質量控製較差的情況,希望借力社會資本盤活行業,解決當前的問題。一時之間,病理診斷中心成為行業內的熱門話題。

對於第三方病理診斷中心,聶秀認為完全有發展的空間,“在我們國家目前的體製下,我覺得第三方病理中心是非常好的補充,有競爭才有發展,隻有進行充分的良性競爭,才能真正讓病理學科的價值得以體現。發展第三方病理科的關鍵在於人才和規範化。”

具體而言,聶秀認為在病理的取材、製片和診斷三個主要環節中,第三方病理中心最有可能在製片環節有所突破,而取材和診斷的難度大,尤其在診斷環節,對人才具有較高的要求,是目前第三方病理診斷中心的弱項。

她進一步指出,第三方病理中心存在三個方麵的瓶頸:首先是人才,高素質的病理醫生十分缺乏,培養周期長,同時需要有一個嚴格的規培體係作為支撐,這樣培養出來的醫生人才通常不願意到第三方機構工作,因為相關的工作條件無法匹配;其次是溝通,第三方病理中心獨立於醫院,人員存在流動性,和醫院是鬆散式的合作關係,病理、臨床、影像及相關學科之間的溝通難以保證持續有效的暢通;最後是患者隱私的保護問題,醫院如果使用第三方病理中心的服務,就需要將患者信息開放到第三方病理中心,在法律上存在患者個人隱私信息的保護問題。

整體而言,第三方病理中心的發展存在一定的空間,特別是技術層麵,但是真正要充分良性發展,還有很多問題需要解決。

對於武漢協和醫院病理科的未來發展,聶秀已畫下藍圖。目前,科室正在著手準備ISO15189認可的申請,這是一個針對醫學實驗室的認可,目前國內通過的醫院病理科隻有4家。該認可體係內有許多優秀的管理工具可以幫助病理科進一步提高質控管理水平,屆時武漢協和醫院病理科將以更嚴格、完善的管理製度,一流的設備、和更高的診斷水準,為患者提供服務。聶秀對病理科還有一個期待,她希望能夠實現病理科的質控管理智能化,讓病理質控通過手機點擊即可輕鬆完成

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