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當前位置:首 頁 >> 新聞中心: 雙側輸卵管複通術後未避孕未孕1年

雙側輸卵管複通術後未避孕未孕1年

添加時間:2018-1-14

【一般資料】

患者,38歲

【主訴】

因雙側輸卵管複通術後未避孕未孕1年於2016年6月12日至海南省婦幼保健院生殖中心首診。

【現病史】

患者2000年與丈夫結婚,性生活正常,同年早孕人工流產1次,2002年足月順產1男嬰(體健),產後予雙側輸卵管結紮術,2015年11月行經腹雙側輸卵管複通術,2016年2月未避孕未孕至今。

【既往史】

患者既往無重要髒器疾病史,無家族遺傳病史及過敏史,

【月經及婚育史】

平素月經規律,周期30~32天,經期5~7天,無痤瘡及多毛表現。

【輔助檢查】

月經第3天(M3)查基礎性激素:促卵泡生成素(FSH)7.75U/L,促黃體生成素(LH)4.74U/L,雌二醇(E2)227.5pmol/L,孕酮(P)2.35nmol/L,催乳激素(PRL)0.508nmol/L,睾酮(T)1.59nmol/L,同期B超檢查提示雙側卵巢竇卵泡各有7~9個,抗苗勒管激素(AMH)7.64ng/ml,體質量指數(BMI)21.2kg/m2。男方2016年7月於我院查精液提示:密度123.7×106/ml,前向運動精子率(PR)44%,正常形態精子率5%。2016年8月患者於我院行輸卵管造影提示左側輸卵管不全梗阻,右側輸卵管完全梗阻。

【初步診斷】

①繼發不孕;②右側輸卵管完全梗阻;③左側輸卵管不全梗阻。

【治療】

遂擬因“管性因素”行長方案體外受精-胚胎移植(IVF-ET)助孕。夫妻雙方完善IVF術前檢查後未見明顯禁忌,遂於患者月經第21天給予短效曲普瑞林(達必佳)0.05mg/d,皮下注射14天患者返院複診訴月經延期未至且腹脹明顯,經陰道超聲檢查提示雙側卵巢增大,右卵巢大小74mm×55mm,其內可見直徑15~31mm無回聲共計10個,左側卵巢大小75mm×58mm,其內可見直徑23~32mm無回聲共計7個,子宮內膜厚13mm,C型。患者查血人絨毛膜促性腺激素(HCG)<5U/L,FSH0.63U/L,LH4.54U/L,E255050pmol/L,P12.8nmol/L。現要求討論患者的下一步處理方案。

【討論】

馬寧(主治醫師):本例患者38歲,因雙側輸卵管複通術後未避孕未孕1年首診,平素月經規律,無痤瘡及多毛表現,G2P1,2012年產後予雙側輸卵管結紮術,2015年予複通術,2016年8月輸卵管造影提示左側輸卵管不全梗阻,右側輸卵管完全梗阻。男方2016年7月我院查精液提示大致正常。患者門診診斷為:①繼發不孕;②右側輸卵管完全梗阻;③左側輸卵管不全梗阻。遂擬因“管性因素”行IVF-ET治療,經生殖能力評估考慮該患者屬於卵巢高反應人群,促排卵方案可選擇長方案或者拮抗劑方案,由於短效長方案為我中心的主打方案,已熟練掌握、運用靈活,臨床妊娠率較高,卵巢過度刺激綜合征(OHSS)風險規避良好,因此本患者的促排卵方案最終製定為長方案。遂於患者月經第21天開始,B超檢查未發現異常後予達必佳0.05mg/d,皮下注射14天患者返院複診訴月經延期未至且腹脹明顯,經陰道超聲檢查後提示雙側卵巢體積增大,右側卵巢大小74mm×55mm,其內可見直徑15~31mm卵泡共計10個,左側卵巢大小75mm×58mm,其內可見直徑23~32mm卵泡共計7個,子宮內膜厚13mm,C型,即刻查患者血FSH0.63U/L,LH4.54U/L,E255050pmol/L,P12.8nmol/L。考慮患者可能為多卵泡發育並存在卵巢過度刺激風險,同時亦不排除多發性卵巢囊腫形成。若為多卵泡發育,E2水平已達55050pmol/L,應盡早扳機隔日取卵,術後嚴防OHSS的發生;若為多發性卵巢囊腫形成,則可考慮行超聲引導下經陰道卵巢囊腫穿刺術,術後穿刺液送病理檢查,同時仍需注意預防感染及OHSS的發生。周知(副主任醫師):眾所周知,自1984年Porter等首次在控製性超排卵(COH)中使用GnRH-a抑製過早的內源性LH峰獲得成功後,GnRH-a便逐漸應用於垂體降調節。達必佳為短效劑型GnRH-a,皮下注射後有效性可持續24小時,用藥初短暫的“一過性升高”(“flareup”)效應可使血液中的促性腺激素(Gn)濃度升高,但當持續皮下注射達必佳後,多數GnRH受體被占據,進而抑製Gn的釋放,通常7~8天後即可達到垂體降調節作用。鑒於GnRH-a能有效降低內源性LH水平,使卵泡生長發育同步化,防止卵泡過早黃素化,控製排卵時間,增加獲卵數和優質胚胎數,因此GnRH-a聯合Gn的應用是IVF-ET中最常用的COH方案。但我們也發現,在應用GnRH-a的IVF周期中也會出現功能性卵巢囊腫的發生,有報道顯示該發生率約為9.5%,雖然其具體機製尚不清楚,但初步推測是由於GnRH-a的flareup效應及去垂體作用不足引起的。且2011年有文獻報道,單獨應用低劑量短效GnRH-a時,雖然在給予GnRH-a24小時後可出現內源性Gn峰,但由於其持續時間短,認為隻能在個別患者中出現單卵泡發育而不能誘導多卵泡發育,因此該患者雙卵巢上的多發無回聲不排除為多發性卵巢囊腫。另外,即便患者的多發無回聲為卵泡,但目前E2水平已高達55050pmol/L,且卵泡直徑遠大於常態下的成熟卵泡標準,因此不排除卵子質量已受到一定影響,是否存在卵子老化的可能。若在該種情況下取卵,必然需要予絨促性素(HCG)扳機,對於患者而言,很可能由於未獲卵或卵子質量差而得不到可利用胚胎,同時又要承擔一筆高額手術費用及由於使用了HCG而進一步增加OHSS高風險,因此不建議采用取卵方案,可考慮立即停用達必佳,行超聲引導下的卵巢囊腫穿刺術終止周期,術後仍需采取相應措施預防OHSS。盧偉英(主任醫師):臨床上,僅給予GnRH-a便引起卵巢過度刺激是比較罕見的案例,雖然GnRH-a垂體降調節過程中引發多卵泡發育的機製尚不是很明確,但也有學者提出以下推論:①GnRH-a的flareup效應提高了卵泡的同步性並刺激了卵泡的生長;②竇卵泡對循環中的Gn具有高度敏感性,並已進入了竇卵泡發育的閾值窗;③卵巢上的GnRH-a受體表達存在個體差異,GnRH-a通過與其受體結合對卵巢發揮了直接作用;④GnRH-a通過旁分泌途徑刺激某些生長因子的表達,進而在卵泡生長發育過程中起調控作用。截止目前,已有多篇文獻報道了近十餘例僅單獨應用GnRH-a便引起卵巢多卵泡發育甚至卵巢過度刺激的案例,其中也不乏獲優質胚胎後移植且內膜厚度滿意的情況,但最終獲得妊娠且活產分娩的僅有4例,這提示GnRH-a非理想降調節下引起的血漿異常雌激素升高,很可能會對卵子質量及胚胎種植等方麵產生一定的不利影響。但在2012年湖南中信湘雅生殖與遺傳專科醫院的盧光琇教授曾報道了我國的首例亦是唯一一例的此類病例,患者31歲,原發不孕4年,擬長方案IVF,遂於月經第21天予達必佳0.1mg皮下注射,連續注射14天後患者返院查FSH4.58U/L,LH29.23U/L,E298.3pmol/L,陰道超聲提示雙卵巢共計有5個直徑大於10mm的卵泡,後繼續予達必佳處理6天,患者E2升高到4660pmol/L,此時陰道超聲提示雙卵巢共計有5個直徑大於20mm的卵泡,遂當天予10000UHCG扳機,最終獲卵5枚,正常受精3枚,鮮胚移植2枚(8C/I,8C/I),移植14天後查βHCG613.9U/L,移植4月後超聲提示宮內妊娠雙胎。鑒於此,對於我中心的該病例,患者已為38歲高齡女性,沒有什麼比卵子更為珍貴的,我們應該為患者爭取每一次寶貴的取卵機會,但在取卵前我們也應當充分告知患者在獲卵率、卵子質量、胚胎質量、妊娠率及OHSS等方麵可能存在的風險,在患者充分知情同意的情況下再進行後續處理。因考慮該患者雙側卵巢直徑15~32mm的無回聲多達17個且E255050pmol/L,故HCG的扳機劑量不易過高,艾澤(重組人絨促性素注射液)250μg完全足夠,可在扳機後36小時取卵,為預防OHSS的發生,應行全胚冷凍,嚴格叮囑患者高蛋白飲食,量腹圍,稱體質量,記24小時出入量,術後可予思則凱(注射用醋酸西曲瑞克)、低分子肝素、潑尼鬆及溴隱亭等處理,並要密切監測各項血生化指標及超聲影像學的變化。楊冬梓(主任醫師):對於卵泡的發育模式,傳統觀念認為卵泡生長僅在卵泡期,然而近年來的發現不斷打破這一傳統觀念,最早的一項研究為Baerwald等應用陰道超聲對50例有正常排卵周期的年輕女性進行連續的卵泡監測及血清激素測定(包括E2、P、LH、FSH),結果表明,在這些女性的一個排卵周期(interovulatoryinterval,IOI)中至少會出現2個卵泡發育波。根據波形的不同,將其定義為大卵泡波(majorwaves)和小卵泡波(minorwaves),前者表現為波群中有一個卵泡直徑>10mm,且其直徑較其他卵泡至少大2mm;後者表現為波群中所有卵泡直徑<10mm,且各個卵泡間直徑差異不明顯。通過繪製圖表發現,其中有34例女性的排卵周期中出現了2個卵泡發育波,表現為小波-大波(29/34)、大波-大波(5/34),而另外16例女性的排卵周期中了出現3個卵泡發育波,分別表現為小波-小波-大波(10/16)、小波-大波-大波(3/16)、大波-大波-大波(3/16)。盡管波形不同,但每個排卵周期中最後一個波群必定是大波,且發生排卵,排卵後隨著黃體功能的萎縮,由黃體細胞合成的雌激素及抑製素A水平下降,通過對性腺軸的負反饋作用引起血漿中FSH的短暫升高,進而阻止了下一輪竇卵泡的閉鎖。有學者認為這些未發生閉鎖的卵泡恰恰是卵泡發育的早期,是具備發育潛能的卵泡,於黃體期取出這些卵泡進行體外培養後是可以成熟並成功受精的。另Bentov等通過應用GnRH拮抗劑誘導一批卵泡閉鎖後,又出現了第二批卵泡的生長,並成功的在月經周期的第30天獲取了成熟卵子並進行了新鮮胚胎的移植。此外,近年來由匡延平教授推廣的黃體期促排卵方案也是基於新的卵泡發育模式理論。本例患者在黃體期給予短效達必佳皮下注射14天後所引發的多卵泡發育即很有可能與排卵後出現的卵泡發育波有關,且這波卵泡對GnRH-a的flareup效應產生了有效應答並最終發育成熟。雖然患者雙側卵巢內直徑>15mm的卵泡達17個,直徑≥20mm的卵泡已有16個,主體卵泡直徑範圍在23~32mm,已顯著超出常規扳機日卵泡直徑標準,且E2已升高至55050pmol/L,的確不排除卵子老化的情況,但亦有研究表明,大卵泡直徑比小卵泡直徑有更高的胚胎利用率,推斷可能是由於卵泡發育時間長,卵泡直徑大,最終使卵母細胞達到核質成熟同步化而提高了胚胎質量。目前被文獻報道的單一應用GnRH-a誘發卵泡發育的案例已達到十餘例,處理方式也不盡相同,有的是通過停用達必佳而取消周期,有的則是采用HCG扳機後取卵。由於總體案例較少,到目前為止還沒有一個統一的治療方案,但鑒於已有4例取卵獲胚移植後成功妊娠並活產分娩的案例,且結合患者的年齡和目前的輔助檢查情況,綜合考慮後還是建議給予HCG扳機35~36小時後取卵。同樣需要反複強調的是術後嚴防OHSS發生。後記經與患者及家屬充分溝通知情同意後,予艾澤250μg促卵泡最終成熟,36小時後行經陰道超聲引導下單腔針取卵,獲卵16枚,行常規夫精IVF後,2PN13枚,3PN3枚,最終獲D3胚胎:8C/I5枚,7C/I1枚,D6囊胚1枚(6-4BB),行全胚冷凍。術後為預防OHSS發生,囑患者高蛋白飲食,記24小時出入量,測腹圍,稱體質量,並於取卵次日予皮下注射速碧林(低分子肝素鈣注射液)4100U/d及思則凱0.25μg/d,同時陰道放置溴隱亭2.5mg/d,術後5天患者返院訴腹脹較前明顯緩解,大小便如常,查血常規:WBC12.8×109/L,RBC3.86×1012/L,Hb119g/L,PLT261×109/L,HCT0.366;電解質:鉀4.54mmol/L,鈉141mmol/L,氯99.9mmol/L,鈣2.6mmol/L;肝腎功能:丙氨酸氨基轉移酶(ALT)19U/L,天門冬酸氨基轉移酶(AST)27U/L,白蛋白(ALB)44.6g/L,血肌酐(CREA)88μmol/L;凝血功能:D-二聚體305mg/L,纖維蛋白原(FIB)4.65g/L。術後10天隨訪患者情況無特殊。在該病例的診療中,我們也總結了以下經驗教訓:①對於卵巢高反應的人群,若選擇短效長方案促排卵,應囑患者在給予GnRH-a後的10~12天先行返院了解降調節情況;②雖然患者一向月經規律,周期30天左右,但仍有月經延期的可能,臨床上僅憑經驗和規律選擇打降調節的時機可能並不合適,建議降調節前應先了解激素水平。總之,臨床上單獨給予GnRH-a治療後便引起卵巢過度刺激的案例極為罕見,其在垂體降調節過程中引發卵巢多卵泡發育的機製尚不是很清楚。自1998年以來報道的文獻中,針對此類病例的治療方案,部分為終止周期,部分為計劃取卵,雖然可能獲卵數不多,但仍能夠正常受精、卵裂,獲得優質胚胎,甚至胚胎種植活產分娩。因此我們認為,當血清中雌激素濃度較高達到或超過相應成熟卵泡的水平時,為患者爭取寶貴的取卵機會是可行的。此外,當患者需要啟動新一治療周期時,由於GnRH拮抗劑不存在flareup效應,因此更推薦采用拮抗劑方案促排卵。當然,該病例的成功獲得高質量胚胎也為我們提供了一個新的思路。

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