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當前位置:首 頁 >> 新聞中心: 治療慢性心力衰竭,改善症狀是關鍵!

治療慢性心力衰竭,改善症狀是關鍵!

添加時間:2017-10-13

過去慢性心衰相關的研究關注點更多地集中於如何提高患者的生存率,而現在人們逐漸認識到,改善症狀、提高生活質量、減少住院才是治療慢性心衰的首要目標。

金秋十月,秋風送爽,10月12日第二十八屆長城國際心髒病學會議(GW-ICC)在北京國家會議中心隆重召開,全國各地心血管專家會聚一堂,共襄盛舉。會上,北京安貞醫院心內七科主任、中華醫學會心血管分會心力衰竭專家組成員劉小慧教授帶來題為《慢性心力衰竭的長期藥物治療》的精彩報告,醫學界記者整理其精彩內容,分享給各位讀者。

慢性心力衰竭患者預後普遍較差,劉小慧教授指出,過去慢性心衰相關的研究關注點更多地集中於如何提高患者的生存率,而現在人們逐漸認識到,改善症狀、提高生活質量、減少住院才是治療慢性心衰的首要目標。

治療HFrEF:改善臨床症狀,權衡治療利弊

目前多種藥物在治療射血分數降低的心力衰竭(heart faiulre with reduced ejection fraction,HFrEF)方麵的有效性和安全性已得到研究證實。劉小慧教授認為:“治療HFrEF,首先應當明確病人是否表現心衰的症狀與體征。”


HFrEF治療流程

美國全國急性失代償性心力衰竭注冊研究(ADHERE)結果顯示,105000例急性左心衰患者中,89%患者呼吸困難,68%肺部帶有囉音,66%存在外周水腫,30%有慢性腎功能不全。容量負荷過重導致肺和體循環淤血引起症狀和體征是患者反複住院和高死亡率的主要原因之一。因此,容量管理是治療慢性心衰的當務之急。

然而,由於多數患者長期應用利尿劑造成利尿劑抵抗,部分患者可合並低血壓和腎功能不全,長期容量負荷導致胃腸道淤血,真性低鈉與稀釋性低鈉並存,這些原因均可導致利尿效果差,從而致使鈉水瀦留,心衰加重以及腎功能惡化。

正確使用利尿劑是關鍵!

利尿劑是快速減少容量負荷的最有效的藥物,正確使用利尿劑是緩解和穩定心衰症狀的關鍵。

在慢性心衰急性發作期盡早用靜脈利尿,起始劑量至少與口服劑量相當。在常用利尿劑中,噻嗪類利尿劑應口服,用於需要控製容量負荷的穩定心衰患者,僅適用於腎功能正常者,Cr<30 ml/min時無效。醛固酮受體拮抗劑利尿效果弱,主要作為鹽皮質激素受體拮抗劑應用於臨床。

如髓袢局部利尿藥濃度達不到利尿閾值,不能完全阻止對鈉的重吸收。而且髓袢還會出現鈉重吸收“反跳”,即鈉重吸收顯著增強,致成“利尿後鈉瀦留”。對利尿效果不佳的患者,可采用“彈丸”式給藥與持續性靜脈滴注相結合。如先靜推呋塞米20~40 mg,繼以60~200 mg靜脈滴注2~6 h。

對於長期使用袢利尿劑、出現利尿劑抵抗的患者,可考慮聯合使用袢利尿劑與噻嗪樣利尿劑。慢性心衰患者合並低心排,在血壓正常的情況下可聯用擴血管藥與利尿劑,若患者血壓低,則聯用強心藥與利尿劑。對於心腎綜合征患者,應改善腎灌注壓,可將小劑量多巴胺(3~5 μg)與利尿劑聯合應用。對於合並低鈉血症患者,應使用血管加壓素受體拮抗劑。

如利尿劑治療失敗,可考慮使用超濾治療,但時機如何選擇,目前仍存在爭議。

2017年AHA/ACC/HFSA心衰管理指南中,對於慢性HFrEF患者,推薦給予RAS抑製劑(ACEI[Ⅰ,A]),ARB[Ⅰ,A]、ARNI[Ⅰ,B-R])聯合循證支持的β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑治療,以降低發病率和死亡率,對於HYHAⅡ或Ⅲ級,能夠耐受ACEI或ARB的慢性有症狀HFrEF患者,推薦以ARNI替代ACEI或ARB,以進一步降低發病率和死亡率。

2016 ESC急慢性心力衰竭的診斷和治療指南指出,無症狀左室收縮功能不全和伴心梗病史患者,應使用β受體阻滯劑預防或延緩心衰發生。

2015中國心力衰竭診斷和治療指南指出,在ACEI和β受體阻滯劑黃金搭檔基礎上加用醛固酮受體拮抗劑,三藥合用可稱之為“金三角”,應成為慢性HFrEF的基本治療方案。推薦用琥珀酸美托洛爾緩釋片,比索洛爾或卡維地洛,均能改善患者預後;絕大多數臨床研究均采用美托洛爾緩釋片(琥珀酸美托洛爾),比酒石酸美托洛爾更充分。

研究顯示,基線心率較高與竇性心律患者的全因死亡率顯著相關,β受體阻滯劑顯著降低竇性心律患者死亡率。2017年4月,ACC/AHA/HFSA聯合更新發布了心力衰竭的管理指南。對於已經遵循指南進行治療的有症狀的,慢性穩定性HFrEF患者(HYHA Ⅱ或Ⅲ級,IVEF≤35%),在已經接受最大耐受劑量的β受體阻滯劑治療的情況下,竇性節律且靜息心律≥70 bpm時,應用伊伐布雷定治療可減少心衰住院風險(Ⅱa,B-R)。

中國一項研究納入117個地區(11個省,3個直轄市和3個自治區)的2066所基層醫院,總結基層醫院慢性心力衰竭治療用藥的情況,結果顯示,β受體阻滯劑靶劑量使用比例僅有1%,而ACEI靶劑量使用比例僅為2%。這表示,目前中國人群心衰管理仍不規範,存在著很大的問題。

治療HFpEF:首先治療基礎病

劉小慧教授坦言,在治療射血分數保留的心衰(Heart Failure with Preserved Ejection Fraction, HFpEF)方麵,學界仍存在許多問題與爭議。2017年4月,ACC / AHA / HFSA 對2013年ACCF / AHA心衰管理指南進行了更新,其中關於 HFpEF更新要點總結如下表:



第二十八屆長城國際心髒病學會議、亞太心髒大會2017、國際心血管病預防與康複會議將於2017年10月12日-10月15日在中國北京國家會議中心召開,作為心血管領域具有重要學術影響力的大會,此次大會彙聚了國內外心血管領域的知名專家,各地學者紛至遝來,暢談心血管診療領域的最新進展和創新性研究成果,學術氛圍十分濃厚。

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